醫療機構自查報告集合 篇1
為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：
一、領導重視，嚴密組織
我召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由任組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細緻的自查自糾工作，取得了明顯效果。
二、自查基本情況
（一）機構自查情況：單位全稱為，位於；法人代表：；主要負責人：。具有衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，處於有效期內。我對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過塗改、買賣、轉讓、租借。診療科目有外科、內科、中醫科、婦科、檢驗科、預防保健科、全科醫療科、口腔科等。
（二）人員自查情況：我現有主治醫師XX名，主管藥劑師6名，檢驗師1名，主管護師名，護師8名，技師（放射）3名。我院從未多範圍註冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點註冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗。
（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。
（四）院內交叉感染管理情況：建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範。
（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送為專人負責並有簽字記錄。
（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，並具有專用防護設施設備。
（七）疫情管理報告情況：我建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。
（八）藥品管理自查情況：經查我從未購買及使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。
三、存在不足
一是由於經費不足，有些醫療設備得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的後勁不足；二是人員緊張，工作量大，到上級醫療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。
四、今後努力方向
我一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，最佳化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。
20__年5月20日
醫療機構自查報告集合 篇2
一、醫療質量、安全管理基本情況
（一）健全安全管理體系，職責明確，責任到人。
制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善各項醫療管理制度職責，定期進行督查。設立專科和專業疾病的診治流程，特別是有創檢查和治療（如介入性診療操作的流程），嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。
（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。
通過各種學習形式，對科室成員進行質量安全教育，加強對法律法規及規章制度的培訓和考核。
（三）健全了防範醫療事故糾紛，防範非醫療糾紛因素引起的意外傷害事件的預案，建立醫療糾紛防範和處理機制。
（四）在護士管理方面，能嚴格的按照《護士條例》規定實施護理管理工作組織護理人員認真學習《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。（五）根據國家《醫院感染管理辦法》，根據醫院實際情況和任務要求，加強了對院感知識的培訓，提高醫務人員的'醫院感染控制和消毒隔離意識。
二、切實加強護理安全質量教育
（一）樹立以病人為中心服務理念，大力倡導變被動為主動思想。
（二）明確崗位職責，總結經驗，建立護理質量持續改進的長效機制，提高護理工作水平。
（三）加強護理“三基”的學習考核。提高護理人員的業務技術及理論知識，加強新業務新技術的學習。
（四）嚴格執行醫囑執行制度，加大督查力度。（五）加強無菌操作規程的培訓，加強無菌物品的管理。（六）落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解以及認真落實各種知情同意書的簽署。
三、存在的不足
（一）對各項規章制度的落實有些不到位。
（二）病曆書寫及護理文書存在缺陷。
（三）醫療糾紛預防處理機制有待完善。
（四）護理管理方面有待改進。
四、具體的整改措施
（一）認真貫徹法律法規，建立健全各項規章制度，將核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位。加強醫療質量管理，實施醫療質量保障方案考核各規章制度和人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。貫徹執行《執業醫師法》《護士管理辦法》《醫療事故處理條例》等法規，以醫療質量管理為核心，以嚴格執行各項醫療制度、措施、規程為重點，抓好病歷質量，基礎醫療質量和醫療操作規範。並開展法律法規及規章制度的學習，反覆強化醫務人員的法律意識。利用晨會和平時業務學習時間進行法律知識與防範醫療案例的講課，並定期召開安全分析會議。
（二）建立和完善醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關規章制度。對醫療廢物的、種類、數量等進行完整記錄，定期開展消毒效果監測。加強院內感染監管，認真落實《醫院感染管理辦法》，建立完善的醫院感染管理管理組織體系，加強醫院感染病例的監測、消毒滅菌監測和醫院感染報告制度，持續改進醫院感染控制管理。
（二）加強臨床合理用藥，嚴格執行《藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床套用指導原則》等法律法規，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。
（三）加強病案監管。建立健全病例全程質量監控、評價、反饋制度，重點加強運行病例的實時監控與管理，提高病曆書寫規範。參照《病曆書寫基本規範》、《醫療機構病歷管理規定》對醫務人員進行病曆書寫培訓，加強管理，嚴格按照規範書寫病歷。
（四）建立醫療糾紛防範機制和處理機制，完善報告制度，及時處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉，未按照規定及時上報的要追究責任。落實醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。做到主動報告護理不良事件，完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、褥瘡等。能夠運用對不良事件評價結果，改進相應的運用機制與工作流程，工作制度。
（五）嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作、制定及安全的護理工作制度、崗位制度、護理常規、操作規程等，並保證實施。制定並落實護士的崗位職責和工作標準，規範臨床執業行為。建立護士績效考核制度，根據護士完成臨床護理工作的數量，質量以及住院患者滿意度，將考核結果和護士評優評先相結合。建立完善的護理管理組織體系。實行目標管理責任制，職責明確。
根據×市衛生局《×市xx年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》（衛醫發〔20xx〕15號）的工作要求，按照×縣衛生局關於衛生院專項檢查發現問題的整改意見，衛生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。
一、領導高度重視，成立自查領導小組
於4月19日召開了醫療機構整頓工作會議，學習貫徹《×市xx年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》，全院醫務人員開展醫療衛生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病曆書寫規範》等規範和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領導小組，就衛生院規範依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。
二、堅持依法執業，規範執業範圍
1、衛生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可範圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。
2、衛生院現有工作人員48人，執業醫師、執業助理醫師13人，執業護士14人、藥劑師6人、醫學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衛生技術人員單獨從事醫療活動。
3、衛生院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。
4、沒有違法、違規發布醫療廣告
5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。
6、規範醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規範。病歷、處方、護理記錄必須照衛生部制定的《病曆書寫基本規寫，並在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內容、不得延誤完成時間。范》、《中醫病曆書寫基本規範》、《處方管理辦法》等進行規範書
三、認真落實基本藥物制度
衛生院全部藥品均為國家基本藥物，轄區服務站和村衛生室藥品供應由醫院統一網上採購配發，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。
四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生
嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品復用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，並建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。
總之衛生院對規範執業高度重視，狠抓落實進一步規範執業行為，為提高醫療質量打下紮實的基礎。
醫療機構自查報告集合 篇3
20xx-20xx年，浙江省各級衛生監督機構連續三年開展醫療機構“依法執業守護健康”行動，成效斐然。
一、行動概況
自20xx年起，省衛生廳在全省範圍內開展醫療機構依法執業守護健康行動，要求各級衛生行政部門採取培訓宣貫、依法監督、約談處罰、記分通報、整改複查等措施，規範各級各類醫療機構執業行為。同時省衛生廳每年組織多種形式的檢查：20xx年由廳領導帶隊檢查省級醫院，各市衛生局現場觀摩檢查;20xx年推行市際“推磨式”檢查，各市衛生局組隊互相檢查，省衛生廳對檢查結果進行通報;20xx年開展“省查市、市查省級醫院”層級檢查。
二、監督情況
三年行動中，全省共出動28.1859萬人次衛生監督員，監督檢查醫療機構14.5289萬家次，每年監督覆蓋率均100%，共與7.3335萬家醫療機構簽訂《醫療機構依法執業承諾書》，發放了10萬本《醫療機構依法執業法律義務書》，對1.0208萬家違法法規的醫療機構進行約談並簽署了約談記錄。
各地開展行動前，紛紛召開會議進行依法執業守護健康行動宣貫和部署;行動中各地結合實際，採取多種形式的監督檢查，如湖州、衢州、金華、麗水以開展“執法月”形式，由市衛生局組隊對全市所有二級以上醫療機構進行檢查;杭州、寧波、紹興抽調醫院院感、護理、醫療質量控制等專家參與聯合執法;溫州市組織對二級以上醫療機構開展縣際對口檢查，相互督導;麗水專題發文表彰行動中表現優秀的單位及個人。
三、行政處罰情況
三年行動中，全省對各級各類醫療機構警告20xx家，處罰4000家，罰款1922.78萬元，沒收違法所得228.38萬元，並對12戶給予暫緩校驗，吊銷《醫療機構執業許可證》83家，吊銷醫務人員執業證書15人，不良執業行為記分10023家。
行動中查處了違規開展腎移植手術等一批典型案例，並依法加大對大型公立醫療機構違法行為的行政處罰力度，僅對省市級醫院處罰39家次，罰款18.12萬元，不良執業行為記分50家次;有力的規範了醫療機構尤其是大型公立醫療機構的依法執業行為。
四、行動成效
經過三年行動的努力，不僅醫療機構的依法管理意識和依法執業情況逐年改善、提高，衛生行政部門在依法管理意識、依法監管機制、依法監管能力方面也有大幅提升。主要表現在：
1. 醫療機構管理依法管理意識有提升，依法執業情況逐年好轉。行動中發現醫療機構違法違規行為的數量逐年不斷減少，且對違法違規問題都能積極主動整改到位。同時，通過對行動開展以來醫療機構行政處罰案件分析發現，醫療機構“原則性”違法違規行為明顯減少。如“超核准執業範圍開展診療”、 “放射診療設備未經許可”等較嚴重的違法行為逐年明顯減少。
2.衛生行政部門依法行政意識增強。通過行動強化了各級衛生行政部門對“依法執業守護健康”專項行動的認識，領導重視程度逐年提升，依法行政意識不斷增強，對二級以上醫療機構違法行為的處罰案件逐年增多，扭轉了以往對公立醫療機構，尤其是二級以上醫療機構“只查不罰”的局面。
3.依法監管機制更加完整、依法監管能力不斷增強。初步建立了涵蓋醫政，疾控，院感，質控等綜合執法機制，建立相對統一的監管標準，豐富了省市區聯動、層級稽查、交叉檢查等多種監管形式;同時醫療衛生執法能力也不斷提升，尤其是對醫院感染管理和“醫療技術”等操作技術性行為的違法違規行為，從不敢查到不僅敢查、而且能查出問題並依法查處。
五、下一步工作
1.進一步鞏固和提升醫療機構依法執業監管成果
根據新一輪醫改提出“到20xx年，普遍建立比較完善的醫療服務體系”的改革目標和“推進公立醫院綜合改革”的重點任務，依法執業作為行醫的基本準則，不僅需要醫療機構和醫務人員的嚴格遵守，更需要衛生行政部門的強有力監督來保障民眾的就醫安全，今後醫療機構依法執業守護健康行動要不斷繼續深入開展。
2.進一步完善依法執業監管機制
各級衛生行政部門要進一步樹立依法行政意識，切實落實對醫療機構的依法監管責任，建立綜合監管機制，實施醫療機構許可預防性審查制度，嚴把醫療機構許可校驗綜合審查制度，進一步推進依法執業監管向縱深發展。
3.進一步提升依法執業監管能力
各地要加強綜合執法能力建設，通過執法理論系統培訓、實踐基地培訓、帶教進修學習、技能大比武等方式，全面提升依法執業監管能力。同時要導入行業管理機制，充分發揮醫療質量質控中心、醫學會、護理學會等技術支撐作用;此外還要創新信息化監管方式，建立依法執業監管信息系統，逐步推進醫療廢物、消毒院感控制等實施線上監控，提高監管時效性和實效性。
根據《醫療機構藥品監督管理辦法（試行）》的要求，我院對20xx年醫院藥品質量管理工作進行了自查，現將自查結果報告如下：
一、領導重視，管理組織健全
院領導高度重視我院藥品管理工作，成立了醫院藥事管理小組和藥物治療管理小組，負責監督、指導本院藥品的採購、審批工作，科學管理藥品和合理用藥，藥劑科具體負責藥品調配、藥品質量管理工作，各崗位建立有明確的崗位職責並認真執行。
二、加強管理，建立健全藥品質量管理制度和藥劑工作制度。
醫院建立健全了《抗菌藥物分級管理制度》、《藥劑科工作制度》、《藥房配方查對制度》、《藥品採購管理制度》、《藥品養護工作制度》、《藥劑人員崗位職責》等一批管理制度，通過制度的建設，醫院對藥品質量管理工作和藥劑工作的管理有了較好的提升。
三、加強業務知識培訓學習，提高人員專業素質。
醫院每月都組織職工進行業務學習，學習藥事法規和藥學專業知識，並進行相關的考核測試，並建立培訓檔案，進一步提高了職工的專業技能和專業知識。
四、加強藥品的管理工作，注重藥品質量。
嚴格執行上級管理部門關於藥品採購的管理規定， 我院的藥品採購是通過廣西壯族自治區藥械集中採購平台採購藥品，藥品採購目錄根據《國家基本藥物目錄》、《城鎮醫療保險目錄》、《新農合醫療基本藥物目錄》及結合臨床實際使用確定，並經醫院藥事管理小組與藥物治療學管理小組審核通過，院領導批准，由藥劑科按照採購目錄在廣西壯族自治區藥械集中採購平台按中標價採購中標藥品。 建立供貨單位檔案，嚴格審核供貨單位及銷售人員的資質，確保從有合法資
格的企業採購合格藥品。我院嚴格按照上級衛生管理部門和藥監部門的管理規定，從具有藥品經營資格的企業中標藥品經營企業廣西健一藥業採購購進藥械。備案了藥品經營企業的《營業執照》、《藥品經營許可證 》、《GSP認證證書 》、銷售人員的授權書原件和身份證複印件，簽訂了藥品質量保證契約。 根據《藥品管理法》及相關藥品法律法規並結合我院實際制定了相關的藥品質量管理制度：包括藥品的購進、驗收、養護制度、處方的調配及處方管理制度、近效期藥品管理制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應報告制度等。 購進的特殊管理藥品按規定管理，專庫存放，設有防盜、監控設施，實行雙人雙鎖管理。專賬記錄，賬物相符。 購進的藥品有供貨單位的合法稅票及詳細清單，清單上載明藥品通用名稱、生產廠商、批號、規格、數量、價格等內容，執行進貨驗收制度，購進藥品雙人驗收，並建立真實、完整的藥品驗收記錄。藥品驗收記錄包括藥品通用名稱、生產廠商、規格、劑型、批號、有效期、供貨單位、數量、價格、購進日期、驗收日期、驗收結論等內容。藥品、器械購進驗收記錄，領用記錄完整，發放人、領用人雙簽名負責，記錄在案可查。實行藥品效期儲存管理，對效期不足6個月的藥品在管理系統示警，報各使用科室進行促用。 藥房、藥庫每日對藥品進行巡查與養護，每月進行一次藥品、藥械的過期報損、霉壞變質報損工作，辦理好報損報批手續和銷毀報批手續，作好銷毀記錄，銷毀人、監督人雙簽名，全年共報損過期藥品11批次。藥房、藥庫都安裝了空調設備進行溫濕度調控、有冰櫃貯藏相關藥品，藥品都能按照貯藏要求貯存。
五、加強藥房的管理工作。
按照藥房規範化建設要求擺放藥品，區域定位標誌明顯、內服藥與外用藥分開存放、易串味單獨存放、每日對陳列的藥品進行養護，監測溫濕度，如超出規定範圍，及時採取調控措施。 由依法經資格認定的藥學技術人員負責處方的審核、調配工作。藥學專業技術人員對處方進行審核、調配、發藥 以及安全用藥指導。 調配處方時嚴格執行“四查十對”制度，確保發出藥品的準確無誤。不得擅自更改處方，對有疑問、配伍禁忌、超劑量處方應拒絕調配，必要時經處方醫師更正或重新簽字後方可調配。審核與調配人員均在處方上籤字。 嚴格執行處方管理的相關規定，處方開具當日有效，處方藥品劑量一般不超過7日用量；急診處方一般不超過3日用量；特殊藥品應嚴格使用專用處方，藥品處方保存2年。 每年對直接接觸藥品的人員進行了健康檢查，並建立健康檔案。直接接觸藥品的工作人員未患有傳染病或者其他可能污染藥品的疾病，身體健康。
六、認真執行藥品不良反應監測報告制度。
20xx年我院共向藥監部門報告藥品不良反應8例、藥械不良反應1例、藥物濫用50例。