八、急性化膿性根尖周炎
[概述]
急性化膿性根尖周炎屬於根尖周病的一種。根尖周病是指發生於根尖周組織的炎症性病變，絕大多數是由牙髓病發展而來，細菌感染是主要病因，臨床上主要分為急性、慢性兩種。急性根尖周炎又可分為：漿液性和化膿性兩種。
急性化膿性根尖周炎又稱急性牙槽膿腫，是由急性漿液性根尖周炎發展而來的，也可由慢性根尖周炎急性發作所致。急性化膿性根尖周炎在其發展過程中，因其膿液所在部位不同而劃分為根尖膿腫、骨膜下膿腫和黏膜下膿腫三個階段，主要症狀為疼痛和腫脹，嚴重者伴有全身症狀。
[診斷要點]
主要依據患牙所表現出來的典型症狀及體徵，由疼痛及紅腫程度分辨患牙所處的炎症階段。
1.根尖膿腫 患牙有自發性、持續性、定位性劇烈跳痛，患牙浮起，咬合痛；檢查患牙叩痛、鬆動明顯，根尖部牙齦潮紅，有輕度捫痛。牙髓無活力。
2.骨膜下膿腫 患牙持續性劇烈跳痛達最高峰，更覺高起、鬆動，觸痛劇烈，相應頜面部軟組織腫脹、壓痛，並伴有全身症狀；檢查患牙為重度叩痛、ⅲ°鬆動，牙齦紅腫，移行溝變平，壓痛明顯，捫診有深部波動感，牙髓無活力。
3.黏膜下膿腫 膿液已達黏膜下，疼痛減輕，全身症狀緩解；檢查患牙叩痛（+）—（++），鬆動i°，根尖區黏膜腫脹呈半球形隆起，波動感明顯，牙髓無活力。
[鑑別診斷及其依據]
急性牙髓炎：其疼痛特徵為自發性、陣發性劇痛，不能定位，叩診陰性或僅有輕微反應。溫度測試引起長時間的劇痛。
[治療原則]
1.控制炎症，清除病灶，保存患牙。注意：此為根尖周病治療成功的關鍵。
2.急性期應掌握時機，適時開髓引流，以緩解患者症狀，減輕患者痛苦。骨膜下或黏膜下膿腫期應在局麻下切開排膿。
3.急性症狀消除後，可選行根管治療術或牙髓塑化術。
[病例分析]
某患者，男，36歲。今因左下後牙腫痛三天就診。
檢查：左下6齲深及髓，無探痛，鬆動ⅲ°，叩痛（+++），患牙根尖部牙齦紅腫、捫痛，有波動感；左側面頰部水腫，體溫38℃。溫度測試無反應。據此，請你：①作出診斷。②擬訂治療計畫。③試述術中注意事項。
1.診斷 左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）。
診斷依據：患牙有深齲，鬆動ⅲ°，叩痛（+++），根尖部牙齦紅腫、捫痛、波動感等牙槽膿腫的典型症狀。同時伴有左側面頰部水腫，體溫38℃等全身症狀。
2.治療計畫 先行應急治療，開放髓腔，實行根管引流。同時局麻下切開排膿。待患牙急性症狀緩解後，再行根管治療。
3.術中注意事項 主要有“五防”：
（1）防器械折斷 術前應檢查根管治療器械，根擴時不得跳號、遇阻力不得強擴。
（2）防器械滑脫 可使用安全鏈。術中應集中精力，器械或手上沾有唾液時應擦乾後再操作，根管沖洗時針頭應擰緊。
（3）防髓腔穿通 術中應注意鑽針方向（與牙體長軸保持一致）與進鑽深度。
（4）防疼痛腫脹 術中注意器械切勿超出根尖孔，同時應正確選用根管消毒藥物。
（5）防皮下氣腫 過氧化氫液沖洗根管後所釋放的氧，如壓人根尖周區，可引起皮下氣腫，故根管沖洗時，嚴防注射壓力過大，同時針頭與根尖狹窄部之間應留有足夠空間可供沖洗液返回。
[思考題]
1.試述急性化膿性根尖周炎的診斷要點。
2.試述急性化膿性根尖周炎與急性牙髓炎的鑑別要點。
3.試述急性化膿性根尖周炎的治療原則。
4.根管治療術中的注意事項有哪些？