九、慢性根尖周炎
[概述]
慢性根尖周炎多為牙髓病的繼發病，是根管內長期病源刺激物的存在導致根尖周組織出現的慢性炎症反應，表現為炎症性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞。此外，急性根尖周炎未經徹底治療也可遷延轉化為慢性根周炎。
慢性根尖周炎一般沒有明顯的疼痛症狀，臨床根據其病理變化不同，分為根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、根尖周囊腫和根尖周緻密性骨炎。
[診斷要點]
1.病史特點 多無明顯自覺症狀，但有咬合無力、叩診不適或異樣感。檢查時患牙多有深齲洞，牙體暗灰色，牙髓活力測試無反應。
2.患牙根尖部黏膜或皮膚可有竇道形成。
3.x線片示患牙根尖區骨質破壞的影像為確診的依據。根尖膿腫可見彌散性骨質稀疏區；根尖肉芽腫可見骨質稀疏區呈圓形或卵圓形，與正常骨質界限明顯，且病變範圍小；根尖囊腫則在圓形或卵圓形的骨質稀疏區外有緻密的骨白線。
[鑑別診斷及其依據]
注意與非牙源性的頜骨內囊腫和其他腫物的鑑別。後者牙髓活力多為正常，牙周膜間隙是一連續、規則的透射影像。
[治療原則]
1.徹底清除患牙根管內病源刺激物，消除引起根尖周炎的感染源，促使根尖周組織癒合、恢復健康。
2.區分不同類型，制定不同治療計畫。一般可選行根管治療術或牙髓塑化術，但大面積的根尖肉芽腫和根尖囊腫常需輔以根管外科手術。
3.根尖周緻密性骨炎患牙，一般無不適症狀，無需治療。
[病例分析]
某患者，男，45歲。自訴左下後牙處反覆流膿1周。
檢查：左下6牙合面深齲露髓，牙冠變黑，洞底探診不敏感，叩診不適；患牙根尖部有一粟粒大小的乳頭狀牙齦竇道，擠之有膿液溢出；患牙無明顯鬆動，冷熱診無反應。
x線片示：左下6根尖部有一面積較大、形狀不規則、邊緣模糊的透射陰影區。
據此，請你：①作出診斷。②簡述發病機理。③擬定治療計畫。 ‘1.診斷 左下6慢性根尖周炎（慢性根尖周膿腫）。
診斷依據：患牙為深齲死髓牙，根尖有齦竇；更主要的是x線片示根尖部有一面積較大、形狀不規則、邊緣模糊的透射陰影區。
2.發病機理 左下6因深齲不治引發牙髓炎，感染牙髓未能及時治療導致牙髓壞死成為根管感染源；根尖部牙周膜因受根管內病原刺激物的作用，使其正常的組織結構被破壞，形成炎性肉芽組織；隨著病變的發展，炎性肉芽組織不斷增大，血運難以抵達肉芽中心，病變中央組織細胞發生壞死、液化，最終形成膿液並瀦留於根尖部的膿腔內，成為慢性根尖膿腫，又稱慢性牙槽膿腫。
3.治療計畫
（1）選行根管治療術。齦竇根管治療1-2周后即可封閉，一般無需另行處理。
（2）術後定期複查。如3個月後複診竇道未消失，陰影未縮小，表示根管治療失敗情況重新根管治療或行根尖刮治術，病灶多可痊癒。
[思考題]
1.試述慢性根尖周炎的診斷要點。
2.試述根尖周囊腫與非牙源性頜骨內囊腫的診斷要點。
3.試述慢性根尖周炎的治療原則。