中醫整體護理病例的書寫要求
態度認真負責、書寫及時。護理病歷應在病人入院後24小時內完成。 望、聞、問、切四診全面、準確。並正確分析病人病情、辨證施護。 使用中醫術語準確，文句通順，充分體現出中醫特色。 用藍鋼筆填寫，字跡工整、不得塗改，記錄後簽署本人全名。 保持護理病歷的完整。中醫整體護理病歷的書寫順序與方法
入院評估表
眉欄① 職業：應具體填寫。如：“醫師”，不能填寫“醫務人員”；工人應寫“煤炭工人”、“紡織工人”等。
② 婚否：按病人實際情況填寫。如“未婚”、“離異”等。
③ 發病季節：在節氣發病或節氣前後三天發病者可填寫某節氣。如“冬至”、“立春”等；若不能確定某節氣，可填發病季節，如“春季”、“冬季”等。
入院診斷：中西醫診斷可選填主要診斷各1～2個。若無中醫診斷，可只填寫西醫診斷。
住院評估表
為了掌握患者在住院期間的病情變化，必須及時正確地進行評估，以便提出新的護理問題，及時採取相應的護理措施。
記錄時間：危重病人，如icu、ccu的病人必須每班進行評估，但有特護記錄的可省略此表。新病人及術後病人連續評估記錄三天；一級護理病人每周評估2～3次；二級護理病人每周評估一次。 記錄方法：只要求描述有問題的症狀和陽性體徵，如神志淡漠、面色萎黃。正常的項目可用“/”表示。呼吸、脈象不記次數，只描述形態，如呼吸困難、脈弦等。 專病主證一欄可根據病種的不同自行填寫專科內容。如外科可填寫傷口情況、t管引流、末梢血運等內容。 如病情有變化，則應隨時評估記錄。如病人體溫突然超過39℃，可在其它欄內填上生命體徵變化，並在護理記錄單上提出p：體溫過高。i：採取冰袋冷敷降溫。護理診斷/問題項目表
根據病人入院評估和住院評估記錄，參照《標準護理計畫》，按先後、主次順序，提出該病人的護理診斷/問題，並列於“護理診斷/問題項目表”上，然後簽名。
護理診斷（護理問題）是指在全面了解病人有關情況（全身心的健康資料）的基礎上，以整體觀念和辨證分析的理論作指導，歸納出需要通過護理手段來解決或部分解決的病人身心存在的和潛在的健康問題。
① 護理診斷提出的順序，可按馬斯洛基本需要層次論進行排列，優先解決生理需要，以後隨著病情的變化隨時提出新的護理問題，記錄於此表中。
② 護理診斷應表達準確，括弧內說明診斷的依據、原因等相關因素。如：
◆ 飲食調養的需要（與發熱、納差有關）
◆ 自理能力低下（與年老氣虛，喘息不得臥有關）
◆ 咯痰困難（與肺熱壅盛，痰黃粘稠有關）
◆ 潛在靜脈炎的可能（與長期輸液治療有關）
③ 在書寫原因時，應妥善表達，不應有易引起法律糾紛的陳述。
如：皮膚完整性受損（與強迫體位，不允許定時翻身有關）。而不能寫（與護士未及時翻身，組織受壓有關）。
④ 護理診斷要有針對性，注意病人個體差異，掌握“同病異護”、“異病同護”、“因人、因地、因時制宜”的原則。
⑤ 護理診斷要體現動態性、階段性，當病情有轉歸時要及時制定新的護理診斷。