一般書寫原則
態度嚴謹、實事求是。
記錄內容全面、及時、準確、真實。
運用醫學術語，語句通順，簡明扼要，無錯別字。
各種檔案除特殊規定外，要用鋼筆書寫，字跡清楚、工整，無塗改或貼補。
署名處須簽全名。如有帶教學生，應以如下方式署名：老師/學生姓名。
度量衡單位一律使用國家統一規定的名稱和標準。書寫方法
體溫單
體溫單是病歷的首頁，用於記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、排泄量、體重、入院、出院、轉科、手術、死亡等項目。可以反映出病人一周生命體徵的變化情況，幫助醫生了解病情變化，為醫療和護理工作提供依據。
體溫單的繪製雖然複雜，但它有一定的格式和要求，因此掌握體溫單的繪製方法是十分重要的，正確的繪製方法，可以使病人的基本情況一目了然，也為護理質量檢查打下基礎。
繪製要求
① 各項內容繪製準確，標記清晰，不可混淆。
② 保持整潔，不可塗改。
醫囑本
醫囑是醫師為患者制定的各種診療措施，醫師對患者所進行的一切治療、飲食、化驗、檢查及其應準備的事項和出院都必須寫在醫囑本上，然後由護士按醫囑種類，分別抄錄在長期醫囑單和臨時醫囑單以及各種護理執行單上（如已實行醫師直接將醫囑開在醫囑單上的醫院，此本可取消）。
醫囑本使用的內容和要求如下：
每日早晨上班時，由主班護士用藍筆在原醫囑下劃一條藍線標記，並用藍筆寫“日間醫囑”及日期（或印章）。夜班護士接班時則用紅筆在原醫囑下劃一條紅線標記，並寫明“夜班醫囑”及日期（或印章）。
醫囑一律由醫師用藍筆書寫，如有錯誤不可塗改或划去，要用紅筆在原醫囑上重疊寫“取消”二字，並簽名。開醫囑時必須詳細填寫患者床號、姓名、醫囑內容及簽名。
未執行的醫囑，需要更改或取消時，必須由醫師與主班護士聯繫，用紅筆在原醫囑上重疊寫“取消”並簽名。
醫囑必須經醫師簽名後方可有效，一般情況下不執行口頭醫囑，只有在搶救或手術過程中，醫師提出口頭醫囑時，護士必須向醫師復誦一遍，雙方確認無誤後方可執行，但仍需由醫師及時補寫在醫囑本上。
長期醫囑：有效期24小時以上，當醫師註明停止時間後即失效。護士在處理醫囑時，將醫囑按項目分別轉抄在各種護理執行本（服藥本、治療本、護理本等）和有關卡片上後，在標記欄內打紅“√”，抄寫在長、短期醫囑單上，則在標記欄內打藍“√”，轉抄者須簽全名。
臨時醫囑：有效期在２４小時以內，應在短時間內執行或立即執行的醫囑。執行後在標記欄內打鉛筆“√”，執行者在醫囑後註明執行時間並簽全名。
長期備用醫囑（prn醫囑）：必要時用，有效期在24小時以上，醫師應註明間隔時間，在註明停止時間後即失效。護士每執行一次要在臨時醫囑單上記錄一次。
臨時備用醫囑（sos醫囑）：在12小時有效（日間醫囑只能在日班有效，夜間醫囑只能在夜班有效），該醫囑如已執行，應由執行護士在標記欄內打鉛筆“√”，註明執行時間、簽名並轉抄於臨時醫囑單上；如未使用，則在該醫囑上用紅筆重疊寫“未用”二字，並進行交班，不轉抄在臨時醫囑單上。
凡停止的長期醫囑，必須用紅筆在各種護理執行單及有關卡片上消去，在停止的醫囑上標上紅色“dc”或劃一條紅線表示。
醫囑處理後，每班護士必須自行查對，並對前一班轉抄的醫囑進行核對。每天大查對一次（二人以上將醫囑本、醫囑單、各種執行單等）進行核對，每周由護士長組織總核對一次，核對後簽名。發現錯誤及時糾正。
同一時間有多項醫囑，醫師、護士可在上、下行簽全名，中間用“″”表示即可。