工傷鑑定申請書範文 篇1
申請人：____________
被申請人：____________
法定代表人：____________
地址：________________
請求事項
請求依法對申請人的傷殘等級進行鑑定。
事實與理由：
申請人系與被申請人簽訂勞動契約，由被申請人派遣到________集團有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請人在上班時間，在工作過程中，工作場所發生工傷事故。事故發生後，被申請人積極為申請人進行治療，現治療已終結。據據相關法律之規定，特申請貴單位對王________的傷殘等級進行鑑定。望批准。
此致
申請人：________
____年____月____日
工傷鑑定申請書範文 篇2
申請人：-x，年月日出生，漢族現住--x
被申請人：-x，女，年月日出生，漢族，現住
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出抗訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑑定中心法檢字第號《法醫學鑑定書》，該鑑定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的'傷情是由於申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
xx市中級人民法院
工傷鑑定申請書範文 篇3
工傷職工姓名:
性別:X
年齡: X歲
籍貫: XX省XX市
職業：；
身份證件號碼：；
家庭住址：
申請方名稱：（單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名）
申請方聯繫人：；
申請方聯繫電話：
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：X
用人單位名稱及地址：工傷認定時間：XX年XX月XX日
收到初次鑑定結論時間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級
申請再次鑑定的'事實與理由：
（內容包括申請勞動能力鑑定的類別、受傷詳細情況、初次鑑定情況、申請再次鑑定的理由以及到省級鑑定中心提出再次鑑定申請的時間）
申請方：
申請日期：XX年XX月XX日
申請方所附材料：
發生工傷後所有有效病歷、工傷認定結論書、市級勞動能力鑑定結論通知書、市級勞動能力鑑定結論通知書送達回證、身份證或戶口本及其他相關材料（以上所有資料均提供複印件），工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。
工傷鑑定申請書範文 篇4
勞動能力鑑定委員會：
本人是 (用工單位)的員工， 。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人(簽名)：
年 月 日
工傷鑑定申請書範文 篇5
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，__________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
工傷鑑定書面申請請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時間）受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動契約（建立勞動關係），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作
申請人：________________
___________年_______月_____日
工傷鑑定申請書範文 篇6
申請人：陳__，男/女，漢族，生於________年____月____日，住____。
被申請人：___公司。
法定代表人：___
委託代理人：___
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：___公司於__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___於________年____月____日在______工作過程中，因_____導致陳____________，造成申請人陳__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：___________。
由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：___
________年____月____日
工傷鑑定申請書範文 篇7
申請人：，女，x年xx月xx日出生，族，xx省xx縣xx鎮xx村組人，住xx市xx區xx街，身份證號碼：，聯繫電話：。
被申請人：廣州市番禺區飲食店，地址：廣州市番禺區
法定代表人：，聯繫電話：。
請求事項：
請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是x區飲食店職工，於x年xx月xx日被招入該飲食店，擔任。x年x月xx日下午約點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人受傷。申請人受傷後，立即在x醫院治療，診斷為，後轉入x醫院治療，仍診斷為。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑒於被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查
核實，並依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
20xx年2月14日
工傷鑑定申請書範文 篇8
勞動能力鑑定委員會：
申請人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生，家住，身份證號碼，系工傷職工，聯繫電話：
申請事項；傷殘等級鑑定
申請事由：申請人20xx年xx月xx日在工作層採煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今後的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20xxx）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑑定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑑定為謝！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷鑑定申請書範文 篇9
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王傷殘等級進行鑑定。
事實與理由：
王系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王進行治療。王於20xx年某月某日自行委託廣東司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王.傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。
申請人：
20xx年xx月 日
工傷鑑定申請書範文 篇10
勞動能力鑑定委員會：
本人是 (用工單位)的員工，身份證號碼： 。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。
申請人(簽名)：
x 年 x 月 x 日
單位意見：
單位蓋章：
x 年 x 月 x 日
知識延伸：工傷傷殘等級鑑定申請須知
一、 申請程式
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)後，方可向市勞動能力鑑定委員會提出工傷傷殘等級鑑定。
申請人可以委託律師或者其他代理人申請勞動能力鑑定。委託律師和其他代理人申請勞動能力鑑定的，應當向市勞動能力鑑定委員會提交授權委託書。
二、 申報材料
1、工傷認定決定書原件及複印件。
2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑑定申請表一份。
3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和複印件一份;申請人為工傷職工近親屬的'，提供近親屬關係證明;申請人為單位的，應提供單位設立批准檔案和複印件一份(加蓋單位公章)，經辦人身份證原件和複印件一份以及單位的授權委託書
了解工傷鑑定的有關內容是很有必要的，關於工傷鑑定的程式、工傷鑑定的申請時間、工傷鑑定的具體費用相關的內容都是你需要掌握的內容。具體的內容在網站的法律知識欄目都有涉及，詳情請訪問網站的法律知識欄目。
工傷鑑定申請書範文 篇11
申請人：
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑑定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產崗位工作。X年XX月XX日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王某某進行治療。王某某於X年XX月XX日自行委託廣東司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的`責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。
此致
市XX區勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年月日
工傷鑑定申請書範文 篇12
勞動能力鑑定委員會：
本人是（用工單位）的員工，身份證號碼：。於20xx年xx月xx日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷鑑定申請書範文 篇13
申請人：，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷47號，身份證號：，是襄陽市動物衛生監督所職工。聯繫電話13647。
被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務聯繫電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，於20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人於20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑒於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
申請人(簽字)：
時間：
工傷鑑定申請書範文 篇14
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯繫方式：______________。
請求事項：
請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由：
申請人與_______機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。
此致
______________人民法院
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷鑑定申請書範文 篇15
申請人：，住所地：;法定代表人：，聯繫電話：
被鑑定人：，出生於20xx年x月x日，住址：;聯繫電話：
請求事項：再次對被鑑定人王某左食指傷情進行鑑定。
事實與理由：
本申請人於20xx年x月x日收到勞動鑑定委員會寄送的《鑑定結論通知書》，因對該鑑定結論不服特申請再次鑑定。理由如下：
1、
2、
3、
綜上所述，我們依法《鑑定結論通知書》之"如對本鑑定結論不服，可以在收到該鑑定結論之日起15日內向勞動能力鑑定委員會提出再次鑑定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑑定。
特此申請，盼依法鑑定!
此致
申請人：
20xx年x月x日
工傷鑑定申請書範文 篇16
_____省勞動能力鑑定委員會：
我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。於20____年_____月____日因工負傷，經治療終結後20____年____月____日到_____州勞動能力鑑定委員會進行鑑定，綜合評定結果為傷殘____級。經我公司了解，患者現在恢復很好，和正常人沒區別且正常工作，所以我公司對這次鑑定結果不認可，特向________省勞動能力鑑定委員會申請對____________的勞動能力重新鑑定，望批准！
特此申請
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷鑑定申請書範文 篇17
申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族____族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區_________________街_________________委_________________組，電話_________________
被申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族_________________族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區_________________街_________________委_________________組，電話_________________
請求事項：
道路交通事故傷殘等級評定。
事實和理由：
(簡要事故簡要經過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經_________________市交警支(大)隊調查，作出第_________________號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的全部責任。經_________________醫療(法醫)機構鑑定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經住院治療，現已醫療終結。申請人認為交通事故造成申請人的'人身損害已達傷殘程度。
根據公安部《交通事故處理程式規定》第三十九條、第四十條的規定，特向公安機關交通管理部門提出委託傷殘評定機構申請。並請向申請人介紹符合條件的評定機構，供申請人選擇。
此致
_________________交通警察大隊
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷鑑定申請書範文 篇18
x省勞動能力鑑定委員會：
我公司員工；性別：男/女；身份證號：。於20xx年x月xx日因工負傷，經治療終結後20xx年xx月xx日到州勞動能力鑑定委員會進行鑑定，綜合評定結果為傷殘xx級。經我公司了解，患者現在恢復很好，和正常人沒區別且正常工作，所以我公司對這次鑑定結果不認可，特向xx省勞動能力鑑定委員會申請對勞動能力重新鑑定，望批准！
特此申請！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷鑑定申請書範文 篇19
申請人:________
法定代表人：________
地址：____________
請求事項：
請求仲裁機構對王____的傷殘等級進行鑑定。
事實與理由：
王____系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20____年____月____日上班時間，王____因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王____進行治療。王____於20____年____月____日自行委託________司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王____在工傷事故發生前在相同的'受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王____的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。
此致
申請人：________
____年____月____日
工傷鑑定申請書範文 篇20
申請人：劉志兵，
性別，男，
出生年月：，
民族漢，
住址：
身份證號碼：，是襄陽市動物衛生監督所職工。
聯繫電話
被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，
任黨總支書記、所長職務聯繫電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，於20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉志兵於20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑒於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
申請人：劉志兵
X年XX月XX日