┃4．受益人姓名 │性別 │身份證號碼│與被保險│受益份額│住所│郵編│聯繫電話┃
┃│ │ │人關係 ││││┃
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┃│ │ │││││┃
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┃│ │ │││││┃
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┃＊受益人為數人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。 ┃
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┃5．附加險名稱 │保險金額│交費方式│保險費┃
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┃（1）意外傷害保險特約 │││ ┃
┃（2）附加意外傷害醫療保險特約 │││ ┃
┃①意外傷害醫療保險金 │││ ┃
┃②意外傷害醫療津貼 │││ ┃
┃（3）附加豁免保險費特約 │││ ┃
┃（4）附加住院醫療日額給付保險特約 │││ ┃
┃（5） │││ ┃
┃（6） │││ ┃
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┃6．保險費合計人民幣（大寫）： ￥（） ┃
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┃7．付款方式：現金 支票 自動轉帳 自行交納 ┃
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┃8．特別約定 ┃
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┃第二部分告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查）。 ┃
┃投保人必須在：“關於被保險人”項下填寫告知事項。 ┃
┃凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關於投保人” ┃