┃項下的告知事項。 ┃
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┃ 關於被保險人│關於投保人┃
┃1．工作單位名稱： │1．工作單位名稱： ┃
┃2．過去二年平均年收入元。 │2．過去二年平均年收入元。 ┃
┃3．身高＿＿＿厘米；體重＿＿＿＿公斤。 │3．身高＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤。 ┃
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┃ 關於被保險人│關於投保人┃
┃ 是 否 │是 否┃
┃4．是否從事過現職業以外的職業？ │ ┃
┃5．是否參加或計畫參加有危險的運動或消遣 │ ┃
┃6．有無機動車駕駛證？ │ ┃
┃7．是否需經常駕駛機車？ │ ┃
┃8．是否有已參加或正在申請中的其他保險？ │ ┃
┃9．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復效時是否曾被拒絕、 │ ┃
┃延遲或要求加收保險費？│ ┃
┃10．是否服食任何成癮藥物或吸毒? │ ┃
┃11．（1）是否經常吸菸，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。 │ ┃
┃（2）是否曾經吸菸，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。 │ ┃
┃ 於＿＿＿年，因為＿＿＿停止吸菸。│ ┃
┃（3）是否經常飲酒，如是：已飲＿＿＿年，每日＿＿酒 │ ┃
┃（種類），＿＿＿（數量）。│ ┃
┃12．最近健康狀況 │ ┃
┃（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在 │ ┃
┃需施行手術的疾病？│ ┃
┃（2）最近三個月內是否接受過醫生的診斷、檢查和治 │ ┃
┃療？是否住院或手術？ │ ┃
┃（3）最近六個月內是否持續超過一周有下列症狀：疲 │ ┃
┃倦、體重下降、腹瀉、淋巴結腫大或不尋常的皮膚病？ │ ┃