┃13．過去XX年內是否因疾病或受傷住院或手術？ │ ┃
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┃14．過去XX年內是否患有下列疾病？ │ ┃
┃ （1）冠心病 心肌梗塞 風濕性心臟病 肺源性心臟病 │ ┃
┃先天性心臟病 心肌病 高血壓 │ ┃
┃ （2）腦出血 腦梗塞 珠網膜下腔出血 腦動脈硬化 癲 │ ┃
┃癇 精神病 酒精中毒 │ ┃
┃ （3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴張症 肺氣腫 肺結 │ ┃
┃核│ ┃
┃ （4）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結腸炎 胰腺炎 肝炎 │ ┃
┃肝硬變 膽石症 膽襄炎│ ┃
┃ （5）腎炎 腎功能不全 路結石 │ ┃
┃ （6）白內障 視網膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 │ ┃
┃ （7）癌 內芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 │ ┃
┃遺傳性疾病 地方病│ ┃
┃ （8）糖尿病 膠原性疾病 貧血症 紫癜病 甲狀腺病 │ ┃
┃風濕病 藥物過敏 職業病 │ ┃
┃愛滋病 hiv抗體陽性 B肝病毒攜帶 椎間盤突出 │ ┃
┃疝 肛門疾病 闌尾炎 │ ┃
┃ （9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷？ │ ┃
┃15．過去5年內是否接受過以下檢查？ │ ┃
┃ x光 心電圖 b超 ct 核磁共振 活體組織檢查│ ┃
┃尿液檢查 血液檢查 眼底檢查 │ ┃
┃16．是否有下列身體殘疾、功能障礙？│ ┃
┃ （1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 │ ┃
┃ （2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和 │ ┃
┃功能障礙 │ ┃
┃17．16歲以上女性：│ ┃
┃ 目前是否懷孕，如是，懷孕＿＿＿周。 │ ┃
┃ 過去5年內是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管 │ ┃