患病以來精神尚可，胃納差，大小便正常。
既往史：“原發性高血壓”病史，長期服用羅布麻片，“慢性支氣管炎”病史，先天性失明，無內分泌、傳染、遺傳病史，否認藥物、花粉及食物過敏史，無外傷及手術史，無輸血史。
個人史： 生於重慶銅梁，未去過疫區。吸菸史，二十餘年，每天20支，少量飲酒史，喜鹹食。無不良嗜好，無吸毒史；
家族史：父母雙亡，死因不詳；否認家族、遺傳、血液性疾病
婚姻史：26歲結婚，孕有一女，配偶及女兒均健康。
病史出患者本人及愛人敘述，認為可靠。
1.3 身體狀況
t 36.5℃ p 60次/分 r 22次/分 bp 150/90mmhg。
發育正常，肥胖，神清合作，對答切題，自動體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無黃染、瘀點、瘀斑；淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，外耳道、口鼻腔無膿性分泌物，乳突、眼眶無青紫腫脹，乳突無壓痛；雙側瞳孔等大等圓0.4cm,對光反射消失；口腔黏膜無潰瘍，咽喉部無充血水腫，扁桃腺不腫大。頸部對稱，頸軟、無阻力，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流徵陰性，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側肋間隙正常，兩側呼吸運動對稱、無增強減弱，節律規則，兩側語顫對稱、無增強減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及乾、濕性囉音及哮鳴音。心前區無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內4-5肋間隙，心界無擴大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣區未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波；肝濁音界存在、肝脾肋下未捫及，肝區無叩痛，無肌衛，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢無畸形，關節無紅腫，運動自如，無杵狀指、趾；肛門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。
1.4 心電圖檢查
竇性心律，正常心電圖。
2 入院診斷
2.1 原發性高血壓
2.2 血壓性心臟病（代償期）
3 治療原則
以降壓為治療基本原則，以改善生活方式，使該患者血壓達到或接近正常範圍，預防或延緩併發症的發生。
3.1診療方案：
3.1.1 非藥物治療，控制體重、低鹽飲食、戒菸酒、適當體育運動以及做氣功、打太極拳等等。
3.1.2 藥物治療，用減少血容量和(或)心輸出量，以及擴張血管、降低總外周血管阻力的藥達到降壓的目的。遵醫囑給予利尿劑,呋塞米；腎上腺素能阻滯藥、血管擴張劑；硝酸甘油、血管緊張素轉換酶抑制劑；氯沙坦、硝苯地平等。
3.2 診療過程：該患者入院後，實施降壓，實施非藥物治療和藥物治療相結合，持續性低流量輸氧，進行心電監護。降壓後繼續進行觀察治療，頭暈、頭脹痛等症狀逐漸緩解，各項功能指標逐漸恢復正常，身心狀態有所改善。
3.3 治療效果：患者症狀得到控制，病情有所好轉，於XX年9月7日16：00pm自行出院，共住院10天
4 護理診斷
4．1 急性疼痛 與血壓升高導致腦血管張力增高有關。
4．2 有受傷的危險 與頭暈 、視力模糊、體位性低血壓等血壓有關。
4．3 知識缺乏 缺乏高血壓病的治療和自我保健知識。
4．4 焦慮 與血壓控制不理想、出現併發症等有關。
4．5 潛在併發症：高血壓急症。
5 護理措施
5.1 一般護理：囑患者適當的休息和運動，促進身心休息，提高機體活動能力輕度高血壓。通過調整患者生活節奏、良好的休息和充足的睡眠而恢復正常。對該患者實施不限制一般的體力活動，避免重體力活動，保證足夠的睡眠。
5.2 飲食護理：給予該患者低鹽、低脂、低糖、低膽固醇、低熱量、高纖維易消化的清淡飲食。如：菠菜、紫菜、菜花、水果、豆腐、小麥等
5.3 心理護理 ：解釋安慰，讓患者樹立信心，配合治療。在住院治療期間及出院時向患者及家屬講解疾病的相關知識，讓患者及家屬對疾病有新的認識，保持樂觀的情緒，避免情緒激動,進行自我放鬆，調整至最佳的心理狀態接受治療。
5.4 用藥護理：指導患者嚴格遵醫囑用藥，熟悉掌握所用藥物的藥理作用、名稱、服用劑量、服藥時間、服用方法、注意事項以及不良反應，避免自行改動藥物的量。告知患者用藥的原則，降壓藥物一般從小劑量開始，可聯合數種藥物，以增強療效，減少副作用，應遵醫囑調整劑量，不得自行增減和撤換藥物。患者需要長期服藥：降壓時不宜過快或過低，因可減少組織血液供應，血壓過低而影響腦部供血。出現體位性低血壓時，指導患者在改變體位時要動作緩慢；當出現頭暈、眼花、噁心、眩暈時，應立即平臥，以增加回心血量，改善腦部、血液供應。