編號：_____________
甲方：_____________（以下簡稱甲方）
地址：_____________________________
郵編：_____________________________
電話：_____________________________
傳真：_____________________________
乙方：_____________（以下簡稱乙方）
地址：_____________________________
郵編：_____________________________
電話：_____________________________
傳真：_____________________________
發貨人名稱：_______________________
申請註冊號：_______________________
發貨人地址：_______________________
甲乙雙方經友好協商，達成如下協定：
1．乙方申請甲方對下列再生廢物原料進行放射性、易燃易爆物、密閉容器、生活垃圾等安全衛生環保項目：
品名：_____________________________
產地：_____________________________
重量（噸）：_______________________
儲存地：___________________________
環保證號：_________________________
契約號：___________________________
2．乙方向甲方支付檢驗費用人民幣 元，並承擔甲方工作人員在國外進行檢測工作期間的交通住宿費用。
3．乙方應按sn0570－1996《進口廢金屬放射性檢驗規程》要求對貨物進行堆放（高度不超過50cm），甲方盡所知和最大能力對該批申報的再生廢物原料進行放射性檢測，並出具檢驗證書，此證書僅供乙方了解該批再廢物原料在儲存地條件下的放射性狀態，並不能岡甲方簽發本證書而免除乙方或其他方面岡運輸或轉儲該批貨物所承擔的將放射性廢物和被放射性廢物污染的物品輸入中國境內或者經中國境內轉移的法律責任。
4．為防止將放射性廢物的被放射性廢物污染的物品輸入中國境內，乙方自備檢測設備在裝運上述再生廢物原料時進行監裝，以確保被禁止部分和其他後追加的未經檢驗的廢物原料得以檢測，同時防_i卜易燃易爆物、密閉容器、生活垃圾、十壤等中國政府規定禁止入境的物品混入。
甲方代表：__________乙方代表：__________
日期：______________日期：______________