朋友：
您好！
我們是xx大學南方學院的學生，為了全面了解基層公共文化設施建設情況，及時向上級有關部門反映我省基層公共文化設施建設中存在的困難和問題，並就如何提高公共文化服務水平提出建議，進行此次調查，希望能夠得到您的支持和幫助。
本次調查不涉及個人隱私問題，請您放心作答！在每個問題所給出的幾個答案中選擇一個合適的答案打勾，或者在_____中填寫。我們將嚴格按照《統計法》的規定，對您的問卷及填寫內容保密，您的回答將為改善您身邊的公共文化生活環境提供幫助。
衷心感謝您的合作與支持！
祝願您工作順利、生活愉快！
xx大學南方學院
《xx省公共文化設施現狀調研》課題調研組
調查員：_________ 調查時間：XX年___月___日
一 基本情況
1、您的性別 (a)□男 (b)□女
2、您的年齡 (a)□16—25歲 (b)□26—35歲 (c)□36—45歲
(d)□46—55歲 (e)□56—65歲 (f)□66歲及以上
3、您的文化程度 (a)□國小以下 (b)□國小 (c)□國中
(d)□高中及中專 (e)□大專 (f)□本科
(g)□研究生 (h)□博士生及以上
4、您的職業 (a)□學生 (b)□農民 (c)□工人
(d)□公務員 (e)□個體戶 (f)□企事業員工
(g)□企事業管理者 (h)□科教文衛人員
(i)□其他__________
5、您在本地生活的時間是：（單選）
(a)□1-2年 (b)□3-5年 (c)□6-XX年
(d)□10-20年 (e)□20年以上
6、您所在的城市或地區是：（單選）
(a)□廣州市區 (b)□佛山 (c)□韶關
(d)□番禺 (e)□陽江 (f)□茂名