醫院年內進行制度平台重建，除機關職能部門完善了各自程式檔案外，要求各科室按照國家、行業規範，結合自身業務流程，制訂符合實際的管理檔案，要求各科室主任、護士長負責牽頭進行業務活動的風險評估與分級控制，負責完善重要操作的質控檔案及風險告知書，建立可持續最佳化的安全預案及分級管理責任制。科室每月要進行一次安全分享或預案培訓活動，建立完善的安全事件管理制度。使質量管理工作以院級質控為主，向科室自我管理進行了轉變，安全管理工作從“要我做”向“我要做”進行了轉變。
2、落實、完善核心法規與制度
醫院在自下而上開展風險評估、質量關鍵點識別的基礎上，按照相關法規和醫院管理指南的要求，確定了醫院核心質量安全核心制度框架，並對核心制度實行了定期評審，動態修訂，建立了核心制度可循和最佳化機制。
為保證核心醫療制度可落實，醫院建立了全員安全管理制度：
⑴院長負責全院安全體系完善、安全理念導入、制度執行、檢查的運行和監督。醫院質量安全目標的落實情況，作為院長主要工作業績，納入向職代會述職內容，接受考評。
⑵醫院行政副職和職能部門領導對本職範圍內安全工作實現直線管理，每月至少召集一次安全現場協調會議，完成一項以上質量安全檔案的修訂，並完成月度核心檢查與考核。
⑶科室負責人質量安全目標納入院長方針責任書，負責科室質量安全直線管理。
⑷全院副高職稱人員、醫護主管必須參與科室安全管理與監督分工，參與醫院組織的各項安全管理活動，與績效考核掛鈎。
⑸全員員工對本職工作質量安全負直接責任，可通過院長信箱、安全建言等方式參與全院安全改進工作。
醫院建立了月度核心安全檢查制度，完善了各醫療委員會檢查及參謀作用，醫院在安全獎勵基金之外，XX年建立了月度質量安全專項獎金，重要質控環節實現了剛性管理、獎罰並舉。全院廣泛樹立了“事故是可以避免的”、“差錯與缺陷是寶貴的資源”。醫院完善了事故、差錯、缺陷上報和調查統計制度，院部保留對重大差錯和事故的處理權，對一般差錯和重大缺陷實行“及時上報、吸取教訓、重在分享”的管理方法。院內建立了科室風險崗位分級制與專項獎勵基金。建立了完善的質量、安全方針與目標，強調各類風險業務沒有標準不能開展、沒有明確安全責任不能開展、沒有安全溝通、準入審批和相應培訓不能開展。經過努力，安全管理工作取得了良好實效。XX年以來，我院重大醫患糾紛為零，病人投訴及各類差錯事件發生率明顯降低。
3、加強法規執行力，規避醫療風險
年初，醫院認真組織對首次負責制、查對制度、文書書寫制度、藥品處方制度等重要醫療行為進行了廣泛的培訓與整改工作。尤其在規範醫療行為、保證法規符合度；院感控制；技術準入；實驗室質控；急診能力建設方面進行了全面的整改。
醫院今年堅決把全院業務活動建立在“安全第一”前提下運行，制訂下發了《醫院十大安全理念》、《醫院十大安全禁念》、《醫療事故案例》等安全學習材料，在安全管理上實行了“培訓優先，正向激勵、剛性管理、重在分享”等理念，風險業務及危險業務基本實現了審批、標準、責任、實施、評價等環節的安全受控。