意外傷害協定書 篇1
甲方：_______________住址：_______________
乙方：_______________住址：_______________
甲乙雙方經友好協商，就甲方在位於工地上因自身原因不慎扭傷腰部等事宜，雙方達成一致意見，特簽訂本協定，以資信守：
一、自本協定簽訂之日起日內，乙方一次性補償甲方人民幣_______________元(大寫：_______________)，此補償款包含但不限於殘疾賠償金、醫藥費、護理費、誤工費、交通費、一伙食補助費、被扶養人生活費、傷殘等級鑑定費等。
二、甲方收到上述補償款後，不再向乙方主張任何權利，不再要求乙方支付任何款項。
三、如甲方需要繼續治療或者後續治療的，所產生的一切費用由甲方自行承擔，所產生的責任由甲方本人承擔，概與乙方無關。
四、自本協定簽訂之日起日內，甲方向_______________人民法院撤回號案，如甲方不及時撤回對甲方的起訴，所產生的責任由甲方承擔。
五、本協定一式三份，甲乙方各執一份，_______________人民法院一份，具同等法律效力。
六、本協定自甲乙方簽字之日起生效。
甲方：_________________
_______年_______月_____日
乙方：_________________
_______年_______月_____日
意外傷害協定書 篇2
甲方：_________________
乙方：_________________
乙方到甲方家梳絨,於_______年_______月_______日上午_________時左右,梳絨時因不慎至右手中指受傷,事故發生後甲方將乙方及時送往醫院治療。於______年_______月_______日痊癒出院,乙方要求甲方支付受傷賠償金,經雙方協調,甲方與乙方家屬及本人友好協商,雙方本著從人性化考慮、平等自願、互諒互讓為原則,達成如下協定：
一、經甲、乙雙方協商同意,甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費用總計_________人民幣元(大寫：_________________)。住院期間,住院治療費生活費等一切費用已由甲方全部支付。
二、甲乙雙方簽署本協定後,雙方一切關係即行終止,同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承擔其他任何費用或責任。
為確保此事故的完滿解決,甲、乙雙方在公平合理、平等自願的基礎上籤訂本書面協定,本協定是雙方真實意思和全部訴求的表示,是一次終結處理協定,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行本協定,任何一方如違犯協定應承擔違約責任,本協定違約責任為：_________________由違約方單方承擔此事故和履行協定產生的所有費用。
本協定一式兩分,甲乙雙方各執一份,協定在甲、乙雙方簽字後即發生法律效力。
甲方：_________________
乙方：_________________
_______年____月____日
意外傷害協定書 篇3
甲方：__________
乙方：__________
依據《中華人民共和國民法典》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協定：
一、本協定簽訂後_____日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用總計人民幣_____元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。
二、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。
三、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協定的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
五、甲方如違反本協定，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。
六、本協定書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：__________乙方：__________
__________年__________月__________日__________年__________月__________日