意外傷害賠償協定書格式 篇1
甲方：男地址：身份證號：
甲方：男地址：身份證號：
乙方於年月日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計元(大寫：人民幣)，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、本協定簽訂後日內，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：)，於年月日付清。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協定約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
7、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
8、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
9、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：乙方簽字：
時間：時間：
見證人：
附：甲方乙方身份證影印件
意外傷害賠償協定書格式 篇2
甲方：________，性別：_______，漢族，________年________月出生，現住_______，身份證號碼為:________，聯繫電話:________。
乙方：________，性別：_______，漢族，________年________月出生，現住_______，身份證號碼為:________，聯繫電話:________。
_____年_____月_____日晚上，甲、乙雙方在________吃飯因甲主動勸酒過激時雙方摔倒後，以致甲方左腿受傷一事(手術後經法醫鑑定為輕傷：膝蓋處脛骨粉碎性骨折)。現甲、乙雙方根據各自的過失程度，經充分協商，自願達成如下協定：
一、乙方一次性支付醫療費人民幣_______________元(大寫：_______________元整)給甲方。乙方根據甲方要求，提供相應的票證供甲方辦理保險理賠手續。
二、甲方今後左腿出現任何問題均與無關。
三、甲方今後不得再因此事追究乙方的任何責任。
四、本協定一式三份，由甲、乙方和監督單位各執一份。本協定自簽字蓋章後之日起生效，各方都必須承擔協定中各自義務。
甲方：_____________乙方：________
調解單位：________
調解單位(蓋章)
________年________月________日立
意外傷害賠償協定書格式 篇3
甲方：_________________
乙方：_________________
乙方到甲方家梳絨,於_______年_______月_______日上午_________時左右,梳絨時因不慎至右手中指受傷,事故發生後甲方將乙方及時送往醫院治療。於______年_______月_______日痊癒出院,乙方要求甲方支付受傷賠償金,經雙方協調,甲方與乙方家屬及本人友好協商,雙方本著從人性化考慮、平等自願、互諒互讓為原則,達成如下協定：
一、經甲、乙雙方協商同意,甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費用總計_________人民幣元(大寫：_________________)。住院期間,住院治療費生活費等一切費用已由甲方全部支付。
二、甲乙雙方簽署本協定後,雙方一切關係即行終止,同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承擔其他任何費用或責任。
為確保此事故的完滿解決,甲、乙雙方在公平合理、平等自願的基礎上簽訂本書面協定,本協定是雙方真實意思和全部訴求的表示,是一次終結處理協定,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行本協定,任何一方如違犯協定應承擔違約責任,本協定違約責任為：_________________由違約方單方承擔此事故和履行協定產生的所有費用。
本協定一式兩分,甲乙雙方各執一份,協定在甲、乙雙方簽字後即發生法律效力。
甲方：_________________
乙方：_________________
_______年____月____日