受害人離世賠償協定書 篇1
甲方：_________________
乙方：_________________
依據《民法典》及相關司法解釋，甲、乙雙方就唐XX人身損害賠償事宜，在平等自願、協商一致基礎上，本著人道主義和和諧社會等原則，自願達成如下協定：
一、甲乙雙方經過協商確定，甲方自本協定簽訂之日起日內向乙方另行支付人民幣_________________元(大寫：_________________萬整)。
二、本協定經甲乙雙方簽字後，乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或單位主張任何權利，並不得做任何有損或影響甲方及甲方以外任何人或單位形象或利益的行為。
三、乙方在收到甲方全部款項後，應向甲方出具收到該款項的收條。
四、本協定的簽訂並不直接或間接的表示甲方認可對乙方此損害負有過錯或法律責任。
五、乙方如違反本協定，則甲方有權要求乙方返還甲方支付的全部費用並承擔全部費用百分之________的違約金。
六、本協定自甲乙雙方簽字按手印之日起生效。
七、本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等的法律效力。
甲方(簽字)：_________________乙方(簽字)：_________________
___________年___________月_________日___________年___________月_________日
受害人離世賠償協定書 篇2
甲方：________________，性別___________，族別___________，出生於___________年___________月___________日，籍貫___________，住址___________，身份證號：___________________________
乙方：________________，性別___________，族別___________，出生於___________年___________月___________日，籍貫___________，住址___________，身份證號：___________________________
因甲方___________駕駛機車___________從___________到___________方向行駛，在行至___________處與_____________駕駛的車牌為“________________”貨車相撞，致_____________受傷。_____________受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，_____________已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協定，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在___________縣人民醫院治療的醫療費用___________元(大寫：________________元整)由乙方支付;
二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人總計人民幣___________元。(大寫：_______________元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)本款包括住院一伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款後，是否繼續進行複查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協定上籤字後，乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款後，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和藉口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字後，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協定書》當日向乙方提供身份證複印件及住院病歷複印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件後，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協定一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協定雙方簽字(或蓋章)後生效。
甲方(兩人)__________________、_______________
___________年___________月__________日
乙方：________________
___________年___________月___________日
在場人簽字：________________
受害人離世賠償協定書 篇3
乙方：_________________，性別，年齡，身份證號：_________________
住址：_________________，聯繫電話：_________________。
乙方於_____年_____月_____日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協定內容：
一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費__________元;其他費用__________元，總計__________元。乙方在簽訂本協定時已將全部款項元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑑定書等一切文書同時交與甲方。
自本協定簽訂之日起，乙方自願放棄其他賠償要求。乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：_________________乙方：_________________
時間：_________________時間：_________________