車禍解決協定書範本 篇1
甲方：____
乙方：____
20____年10月15日16時，韋____駕駛皮卡小貨車（內乘黃____）由____往____方向至____路段時，車輛與橫穿公路的曹____相撞，造成曹____搶救無效死亡。現韋____（甲方）與曹____的三名近親屬（乙方）就曹____死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商達成如下協定：
一、甲方一次性支付給乙方三名近親屬死亡賠償金、被扶養人生活費等總計4.8萬元（肆萬捌仟元整）（未包括喪葬費及醫療費，喪葬費壹萬捌仟元已經在本協定簽定前由甲方韋____通過交警支付給了乙方，另醫療費己由甲方韋____結清）。
二、甲方先將上述_____元於本協定簽訂後3日內匯入乙方三人共同指定的銀行帳號，剩餘部分_____元待乙方協助甲方辦理完成相關保險理賠手續後三日內匯入指定帳號。_____指定戶名為：_____指定帳號為：
三、曹____（乙方）的三名近親屬只到場二人為_____及_____，因另一人____未到場，上述費用匯入乙方指定帳戶後，由乙方__________代表三人內部自行分配、處理，所引起的一切糾紛由____全權負責，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行上述匯款義務後，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協定是雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示、公平、合理。本協定為一次性終結處理協定，
七、本協定由甲乙雙方共四人簽字後生效。本協定一式四份，甲乙雙方每人各執一份，其中未到場的_________由_________代簽，因此而引起的任何糾紛由_________全部負責。
甲方：____乙方：____
_____年_____月_____日_____年_____月____日
車禍解決協定書範本 篇2
甲方(受害人)：____________身份證號：____________
甲方委託代理人：____________身份證號：____________
乙方(駕駛人)：____________身份證號：____________
乙方委託代理人：____________身份證號：____________
_____年_____月_____日_____時_____分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發生後，乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自願達成以下賠償協定：
一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。
二、乙方賠償甲方後續治療、勞務和精神損失費肆仟元(4000元)。
三、甲方自行承擔月日下午出院後身體及胎兒特別職責。
四、本協定簽字時，乙方通過事故處理警官支付甲方肆仟元(4000元)即視為本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關係。
五、雙方均認能夠上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，以後甲方傷情及懷孕發生任何變化，乙方均不再負任何法律職責。
六、本協定一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協定正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，複印件留存交警部門卷宗備查。
甲方(簽字)：____乙方(簽字)：____
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
車禍解決協定書範本 篇3
事故時間：
年 月 日 時事故地點：
市 路當事人情況： 張三(行人)：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯繫方式 李四(駕駛員)：
事故經過： 何年何月何日在何地因何原因發生了何交通事故，造成了何後果(後果應儘量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。(詳情見 公交認字(200 )第 號)
經調解協商，雙方共同達成如下協定： 因此次交通事故給行人造成損失總計人民幣多少，由李四於何時前一次性賠償張三。
當事人簽字： 年 月 日
以上即是一份民事調解書，交通事故調解協定書。認定雙方責任，通過民事調解，簽署協定書，按照協定賠償受害人的損失。