糾紛協定書模板錦集 篇1
一.當事人：
李振江 (以下簡稱乙方)
（以下簡稱甲方）
二.調解人（與當事雙方無利益關係）：
三.調解地點：
四.調解時間：
年 月 日 時 分
五.事由：
20xx-3-2乙方應甲方要求到甲方住處修蓋房屋，跌落導致頭部嚴重受傷;在西安市唐都醫院救治後與20xx-3-21出院回家繼續療養;20xx-6-21到醫院複查，發現腦部仍有少量積水，主治醫生要求再作一次引流手術。因手術費用較高，雙方就此產生爭議。（具體細節在此不作詳述，可參見病歷檔案及醫囑）
六.結論：
20xx-7-30乙方再次複查，確診需要手術且病情隨時有可能惡化。但甲方不願承擔相關醫療費用，而乙方又無經濟能力，在此情況下，甲乙雙方圍坐一起友好協商決定採用以下第 項執行：
1》甲方即日起承擔所有相關醫療費用為乙方治療直至頭部損傷康復，康復標準依主治醫生判斷及相關醫學報告單為準！！並自己負責二次報銷及費用領取事宜，乙方配合;
2》甲方支付乙方第二次手術費用：伍萬元整（含本屬於乙方的貳萬貳仟元），術後康復療養費用：貳萬元整;考慮甲方輕濟並不寬鬆，乙方的誤工費用就不算在其中了;總計人民幣:柒萬元。考慮甲方經濟並不寬鬆，但乙方病情確實有惡化風險，在生命大於一切的情況下：
1.甲方先一次性支付乙方手術費用：伍萬元;
2.康復療養費用：貳萬元可以一到二個月內付清，最晚自協定生效後60天;
3.至此之後,乙方病情如果再有變化或其它費用需要均與甲方再無任何關係;
4.第二次手術成功與否，費用是否結餘或有不足,均與甲方再無任何關係;
5.乙方不能再以此為由向甲方索要任何費用;
6.此項後續費用報銷及領取事宜由乙方自行解決，甲方不再參與也不得干涉!
3》其它方案：
七.以上決議望當事雙方全力執行！如有違約者;消積執行者等其它有礙協定執行的情況發生，雙方協商解決;如協商不成，則依法仲裁！！
八.此協定如有與國家相關法律相衝突的地方依國家法律為準！
九.此協定一式兩份，當事雙方各持一份，簽字蓋章後即刻生效！！
十.此協定自簽訂之日起永久有效!!
甲方簽名： 乙方簽名：
簽訂日期： 簽訂日期：
手印: 手印：
糾紛協定書模板錦集 篇2
甲方： 醫院
地址： 聯繫電話： 郵政編碼：
乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼：
住址： 聯繫電話： 郵政編碼：
與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬
（若非患者本人，必須附授權檔案、身份關係證明材料；如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委託授權檔案。）
甲、乙雙方就患者 （身份證號碼： ）
於 年 月 日至 年 月 日因診治
在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號 ）期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協定，以便共同遵守。
1、（簡述治療經過）
2、（患者的現狀）
3、（是否需要繼續治療以及如何治療）
4、如患者已經死亡，乙方是否同意做屍檢：□同意；□不同意。
5、甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的'所有合法途徑，如：共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
6、補償數額和給付方式：
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣 元。
7、乙方自甲方給付補償款後，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
8、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協定，則向對方支付違約金 元。
9、本協定一式 份，甲乙雙方各執一份， ，附屬檔案一份，為乙方與患者的身份關係證明材料或授權檔案。
10、本協定自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：（蓋章） 乙方：（簽字）（患者本人）
（患者父母）
（患者配偶）
（患者所有子女）
（委託代理人）
年 月 日 年 月 日
糾紛協定書模板錦集 篇3
甲方：
乙方：
根據《中華人民共和國律師法》及有關規定，甲乙雙方經充分協商，在平等、自願的基礎上籤訂本協定。
一、委託代理事項：
乙方接受甲方的委託，指派周雷律師在甲方與______案件中擔任甲方在第二審訴訟活動中的代理人。
二、委託代理許可權：
甲方委託乙方律師的代理許可權詳見《授權委託書》。
三、甲方的權利和義務
1、甲方必須向乙方律師及時、詳盡地陳述真實案情，並及時提供與本案有關的證據材料。
2、乙方接受委託後，如發現甲方意捏造事實、弄虛作假等，乙方有權隨時解除本協定，所收取的律師費、辦案費及其他相關費用不予退還，因此引起的一切法律後果均由甲方自行承擔。
3、甲方應當積格、主動地配合和協助乙方律師工作。如甲方對乙方律師提出的要求涉嫌違法或者不合理或者不可行，乙方律師有權予以拒絕。
4、甲方超過本協定提出其他委託事項，可由雙方另行簽訂協定約定，雙方就此不能達成一致的，乙方有權予以拒絕。
5、甲方應當按時、足額向乙方支付律師費、辦案費及其他相關費用，否則，乙方有權拒絕繼續代理或者解除本協定。
四、乙方的權利和義務
1、 乙方律師應當依法執業，切實維護甲方的合法權益。乙方律師應當按時出庭，依法向審判機關提交與本案有關的證據材料。
2、 乙方律師在辦案過程中知悉的甲方隱私負有保密義務，非經甲方同意，不得擅自向任何第三方透露。
3、 乙方有權拒絕甲方要求與其他律師事務所合辦協定項下的代理事項。
五、律師代理費、辦案費及其他費用
1、律師代理費：
律師代理費為五千元人民幣，支付方式如下：
(1) 本協定簽訂之日支付一千元辦案費。
六、甲方拿到第二審判決書之日支付代理費4000元，如果案子敗訴，4000元的代理費就不用交納。
1、甲方有下列情形之一的，乙方有權解除本協定，所收取的律師費、辦案費及其他相關費用不予返還：
(1)甲方委託事項違法或者違反律師職業規範的。
(2)甲方故意捏造事實或者偽造證據或者隱瞞案情的。
2、乙方有下列情形之一的，甲方有權解除本協定，要求退還律師費：
(1)非必要時，未經甲方同意擅自調換指派律師。
(2)乙方指派的律師沒有合法的'執業資格。
3、任何一方不得無故解除本協定，甲方無故解除或者終止本協定，所支付的律師費、辦案費及其他相關費用不予退還。乙方無故解除或者終止本協定，應依約退還收取的相關費用。
七、違約責任及責任免除
1、甲方無正當理由不支付律師費、辦案費或者其他費用的，每逾期一日，應按應付而未付費用總額的1%向乙方累計支付違約金。甲方逾期超過7日，乙方有權解除或者終止本協定，如因此給甲方造成損失的，由甲方自行承擔。
2、乙方無正當理由拒絕提供代理服務的，甲方有權視乙方己做工作情況要求乙方退還部分律師費。
八、甲方不得以下列理由要求乙方退還律師費、辦案費及其他相關費用：
1、本協定生效後，甲方又單方委託其他律師事務所代理要求退費的。
2、乙方接受委託後，甲方以收費高為由要求退費的。
3、本協定生效後，甲方以不起訴、和解、撤訴、終止主張權利等理由要求退費的。
4、乙方代理甲方完成開庭工作後，在庭後的調解活動中，如乙方律師因工作衝突而未能參加調解活動的，甲方不得以結果不滿意為由要求退費。
5、乙方律師己完成代理工作，甲方不得以結果不滿意為由要求退費。
6、其他非因乙方的原因，甲方要求解除或者終止本協定的。
九、其他約定事項
1、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份。
2、本協定自甲乙雙方簽字蓋章之日生效，至本協定約定的代理事項終結之日止，終結方式包括但不限於以判決、裁定、調解、和解、撤訴、終止主張權利等形式終結。
甲方：(簽字)
___年____月____日
乙方：(簽字)
___年____月____日