姓名：張××科別：內
／外／婦病室：13床號：8住院號：1234567（說明：請在符合的項目後打“
”沒有符合的項目可以不選擇）1.1 一般資料
姓名 張××性別 男 女
年齡 55歲職業 教師民族 漢籍貫 遼寧 婚姻 已婚文化程度 高中畢業
聯繫地址 北京東城區蔣宅口902號電話
主管醫師 王×× 責任護士 孫××收集資料時間 1995.12.1
入院時間 1995.12.1入院方式：步行 扶行
輪椅 平車 擔架 背入入院診斷 肺炎（性質待查）
入院原因 （主訴＋簡要現病史）三天來高燒，最高達40℃，服退燒藥後出汗多，體溫下降，但不久又燒，並有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳時伴胸痛。經在門診用大量青黴素靜點2天，無效，胸片示雙肺下側有斑片浸潤陰影，伴有胸腔積液而住院治療。
既往疾病史（醫療診斷＋時間＋是否治癒）40年前患過結核已治癒，做過闌尾切除術，無心臟病與糖尿病史
目前用藥情況：無有
過敏性：無
有藥物名稱劑量用法末次用藥劑量和時間 青黴素400萬單位bid靜點11月30日4pm，400萬單位 過敏原 過敏反應藥物： 食物： 其它： 家族史：高血壓病
冠心病 中風 糖尿病 腫瘤病
結腸癌 癲癇 精神病 傳染病遺傳病其它 無備註：母親因高血壓，腦出血，父親因結腸癌去世
1.2 生活狀況及自理程度
（說明：日常規律用“u”=usual表示，目前狀況用“a”=actual表示，沒有差別的打“√”）
1. 飲食型態：
基本膳食：普食u 軟飯 半流食天 流食２天a 禁食天餐／日
膳食搭配：平衡膳食u 高蛋白 高碳水化合物 高脂肪 素食
治療飲食 忌食 其它
食慾：正常 增加 亢進天／周／月a下降／厭食3 天
／周／月近期體重變化：無
增加／下降kg／月咀嚼困難：無
有（原因，持續時間）其它：
2. 睡眠／休息型態：
休息後體力是否容易恢復：是
否（原因 ）睡眠：正常
入睡困難 易醒 多夢 惡夢 失眠輔助睡眠：無
藥物 催眠術 準備睡眠環境 其它 其它：偶而用舒樂安定助眠
3. 排泄型態：
排便：u次數 0--1次／天 性狀 軟黃 正常／便秘／腹瀉a（量 ）其它 便失禁 造瘺口（類型 ，能否自理 ）
套用緩瀉劑：無
口服 灌腸栓劑其它 排尿：4～6次／天 顏色 淺黃 性狀 清亮 量500-800ml／日
尿失禁 尿瀦留 夜尿症（ 次／夜 ml／夜）排尿時間延長
尿路中斷 尿路感染 尿頻 尿急 留置尿管 膀胱造數
其它：發病來大便增多，每天4～5次，稀、無粘液，量不太多，小便量減少。
4. 健康感知／健康管理型態：
吸菸：無
偶爾吸菸 經常吸菸（ 年 支／日 已戒 年）飲酒／酗酒：無
偶爾飲酒 經常飲酒（ 年 兩（ml）／日 度 已戒 年）藥物依賴／藥癮／吸毒：無
有（名稱 年 劑量／日）參與危險的活動項目：無
有（項目 ）遵循醫囑／健康指導：是
否（原因希望能早日恢復健康，不知怎么得的病）尋求促進健康的信息：無 有
（閱讀有關書籍，多看報上的有關健康的內容）生活方式：
5. 活動／運動型態：
自理：全部u 障礙a（進食 沐浴／衛生 穿著／修飾 如廁
）活動能力：下床活動u 坐椅子 臥床（自行翻身／協助翻身）
活動耐力：正常
容易疲勞（描述 ）步態：穩
不穩（原因 ）醫療／疾病限制：醫囑臥床 持續靜點 石膏 牽引 癱瘓（偏／單／截／交叉癱）
輔助工具：無u 輪椅 拐杖 手杖 助行器 假肢 其它
其它：
1.3 體格檢查
t39.5℃p92次／分r21次／分bp15/8kp身高165cm體重55kg
1. 神經系統：
意識狀態：清醒
意識模糊 嗜睡 昏睡 瞻妄 昏迷定向力：準確
障礙 （自我 時間 地點 人物）語言表達：清楚
含糊 不流利 語言困難 失語其它：
2. 皮膚黏膜
皮膚顏色：正常 潮紅
蒼白 發紺 黃染 花斑 其它 皮膚溫度：溫 涼 熱
冷皮膚乾燥程度：正常 乾燥 潮濕
多汗 其它 皮膚彈性：正常
鬆弛 緊張完整性：完整
皮疹 出血點 破潰 膿皰 癤腫 皮下結節 環形紅斑 瘢痕褥瘡（ⅰ／ⅱ／ⅲ度）（部位／範圍 ）
傷口外觀：敷料清潔乾燥 滲出物 分泌物 紅／腫 縫線反應（部位／範圍 ）
眼睛：清澈 流淚 發紅
分泌物多 乾燥口腔黏膜：正常
充血 出血點 潰瘍 糜爛 破損 乾燥 白斑其它：