屋頂起火事故調查報告 篇1
20xx年5月25日19時30分許，河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發生特別重大火災事故，造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8平方米，直接經濟損失2064.5萬元。
事故發生後，黨中央、國務院高度重視，、立即作出重要指示批示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善後和家屬安撫工作，並查明事故原因，依法追究事故責任，全面排查各方面的安全隱患，堅決避免類似事故再次發生。張高麗、馬凱副，楊晶、郭聲琨、王勇國務委員也都作出重要批示。公安部、安全監管總局等立即派出工作組趕赴現場，傳達貫徹落實黨中央和國務院領導同志重要指示批示精神，指導地方做好事故救援和善後處理等工作。
依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，經國務院批准，5月27日，成立由安全監管總局副局長孫華山任組長，安全監管總局、公安部、監察部、民政部、全國總工會、河南省人民政府有關負責同志等參加的國務院河南平頂山“5·25”特別重大火災事故調查組(以下簡稱事故調查組)開展事故調查工作，並邀請最高人民檢察院派員參加。事故調查組聘請公安部火災事故調查專家組、公安部天津消防研究所、公安部瀋陽消防研究所和中國安全生產科學研究院等單位的8位專家參與調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、實驗測試、檢測鑑定和專家分析論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防範措施。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故單位情況。
1.單位概況。康樂園老年公寓位於河南省平頂山市魯山縣琴台街道辦事處賈王莊村三里河轉盤西南、緊鄰南北向魯平大道，法定代表人范花枝(魯山縣人，女，50歲)。該老年公寓註冊資金50萬元，為民辦養老機構(組織機構代碼：06000763-4)。事故發生前有常住老人130人左右、工作人員25人(管理人員7人、護工14人、其他人員4人)。火災發生時，不能自理區共住有52名老人、4名護工。
2.資質情況。康樂園老年公寓於20xx年12月14日取得平頂山市民政局核發的《社會福利機構設定批准證書》(福機證字第4104230002號)，有效期限至20xx年12月14日。業務範圍主業為養老、托老，兼業為康復、醫療。
20xx年11月20日取得魯山縣民政局核發的《民辦非企業單位登記證書》(魯民證字第07001號)。
20xx年1月1日取得魯山縣民政局核發的《養老機構設立許可證》(證書編號)，有效期限至20xx年3月1日。服務範圍為老年人生活照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等。
(二)主要建築情況。
1.公寓整體布局。康樂園老年公寓占地面積40畝，建築物總面積2272平方米，設有不能自理區1個(東西向單排建築)，半自理區1個、自理區2個(南北向建築)，另有辦公室、廚房、餐廳等附屬設施。不能自理區建築為聚苯乙烯夾芯彩鋼板房，其他區域建築均為磚牆、夾芯彩鋼板屋頂。所有建築均為單層。
2.起火建築。起火建築長56.5米、寬13.2米，建築面積745.8平方米，20xx年2月建設，當年7月份安排不能自理老人入住。
(1)建築內功能分區。建築內設有1.9米寬東西向走廊和3.6米寬南北向走廊將建築內部分為四個區域。共有13間各自相對隔離的房間，其中8間分女部(西側4間)、男部(東側4間)，其餘為3間庫房、1間監控室、1間更衣間。
起火建築設有4個安全出口，其中東西向走廊兩端各設一個，南北向走廊兩端各設一個，均可直通室外。
(2)建築結構。該建築主體結構為鋼架結構，柱為截面是10.0厘米10.0厘米的空心方型鋼;牆體為內外白鍍鋅板中間夾7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依現場取樣，材料燃燒性能經鑑定，氧指數19.0%，屬易燃材料)，內、外鍍鋅板厚度均為0.3毫米;人字形屋頂面板為外藍內白鍍鋅板中間夾7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外鍍鋅板厚0.4毫米，內鍍鋅板厚0.3毫米;建築內設有吊頂，吊頂棚面材質為白色塑膠扣板(依現場取樣，材料燃燒性能經鑑定，氧指數為33.8%，屬難燃材料)，吊頂骨架為截面是3.0厘米3.0厘米的木條。吊頂上方至屋頂空間整體貫通。
(3)電路敷設。起火建築內共設4個迴路。主線由東至西沿東西向走廊的吊頂上方敷設，分南、北區各2個迴路，分別供照明、插座、排氣扇、冷暖風機和電視機插座。每個房間內均設有照明和電源插座。照明主線線徑6.0平方毫米，下燈線線徑4.0平方毫米，開關線線徑2.5平方毫米，均為銅芯線。
建築南北外牆各敷設一條4股線徑10.0平方毫米的鋁芯電線用作空調專用線。
(4)建設施工。起火建築由魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店個體老闆馮春傑承包施工，並提供夾芯彩鋼板材料。經調查，馮春傑及魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店均未取得任何相關工程施工資質。
二、事故發生經過及應急救援情況
(一)事故發生經過。
5月25日19時30分許，康樂園老年公寓不能自理區女護工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門口外聊天，突然聽到西北角屋內傳出異常聲響，兩人迅速進屋，發現建築內西牆處的立式空調以上牆面及頂棚區域已經著火燃燒。趙紅霞立即大聲呼喊救火併進入房間拉起西牆側輪椅上的兩位老人往室外跑，再次返回救人時，火勢已大，自己被燒傷，龔改新向外呼喊求助。由於大火燃燒迅猛，並產生大量有毒有害煙霧，老人不能自主行動，無法快速自救，導致重大人員傷亡、不能自理區全部燒毀。
(二)單位組織初起火災撲救和疏散人員情況。
不能自理區男護工石勝利、常玉卿，馬金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁陽和半自理區女護工石莉等聽到呼喊求救後，先後到場施救，從起火建築內救出13名老人，范花枝組織其他區域人員疏散。在此期間，范花枝、孔繁陽發現起火後先後撥打119電話報警。
(三)消防隊接警出動、滅火救援及搜救情況。
19時34分04秒，魯山縣消防大隊接到報警後，迅速調集大隊5輛消防車、20名官兵趕赴現場，19時45分消防車到達現場，起火建築已處於猛烈燃燒狀態，並發生部分坍塌。消防大隊指揮員及時通知轄區兩個企業專職消防隊2輛水罐消防車、14名隊員到達火災現場協助救援。現場成立4個滅火組壓制火勢、控制蔓延、掩護救人，2個搜救組搜救被困人員。20時10分現場火勢得到控制，同時指揮員向平頂山市消防支隊指揮中心報告火災情況。20時20分明火被撲滅。截至5月26日6時10分，指揮部先後組織7次對現場細緻搜救，在確認搜救到人數與有關部門提供現場被困人數相吻合的情況下，結束現場救援。
(四)當地政府應急處置情況。
火災發生後，魯山縣委、縣政府立即啟動應急回響，組織公安、消防、民政、安全監管、醫療衛生等部門人員全力展開滅火、搜救、善後及維穩工作。醫療衛生部門共調派27輛救護車、14個醫療單位，出動醫務人員81人次。
河南省及平頂山市政府接到火災事故報告後，立即啟動應急預案。省委書記郭庚茂、省長謝伏瞻接到報告後，立即作出批示。省長謝伏瞻，副省長李亞、張維寧，平頂山市委、市政府主要負責同志等帶領省、市有關部門負責同志趕赴事故現場，成立現場指揮部，組織開展應急救援和傷員救治工作。
(五)醫療救治和善後處理情況。
地方黨委、政府認真穩妥做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作。按照醫療救治、善後安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行心理疏導，全力開展善後工作，保持社會穩定。
三、事故原因和性質
(一)直接原因。
老年公寓不能自理區西北角房間西牆及其對應吊頂內，給電視機供電的電器線路接觸不良發熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災。
造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建築物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板(聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性)，且吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延並猛烈燃燒，導致整體建築短時間內垮塌損毀;不能自理區老人無自主活動能力，無法及時自救造成重大人員傷亡。
(二)間接原因。
1.康樂園老年公寓違規建設運營，管理不規範，安全隱患長期存在。
(1)違法違規建設、運營。康樂園老年公寓發生火災建築沒有經過規劃、立項、設計、審批、驗收，使用無資質施工隊;違規使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線;未按照國家強制性行業標準《老年人建築設計規範》(JGJ122-99)要求在床頭設定呼叫對講系統，不能自理區配置護工不足。
(2)日常管理不規範，消防安全防範意識淡薄。康樂園老年公寓日常管理不規範，沒有建立相應的消防安全組織和消防制度，沒有制定消防應急預案，沒有組織員工進行應急演練和消防安全培訓教育;員工對消防法律法規不熟悉、不掌握，消防安全知識匱乏。
2.地方民政部門違規審批許可，行業監管不到位。
(1)魯山縣民政局日常監管不到位，違規審批許可。一是日常安全監管不到位。魯山縣民政局每半年對康樂園老年公寓檢查一次，從未發現其使用違規彩鋼板擴建經營、安全組織管理缺失等問題。二是違規審批許可。20xx年11月，魯山縣民政局在康樂園老年公寓未提供建設、消防、衛生防疫等部門的驗收報告和審查意見書原件的情況下，不嚴格履行審批程式，違規通過了康樂園老年公寓審查，並將該審查材料報送平頂山市民政局。20xx年12月，魯山縣民政局未按照相關審批程式和安全排查規定，違規給康樂園老年公寓換髮了許可證。
(2)平頂山市民政局違規批准康樂園老年公寓設定，貫徹落實法規政策不到位。一是違規批准康樂園老年公寓設定。20xx年12月，未按照審批程式審查康樂園老年公寓證照原件，違規向其頒發批准證書。二是安全監管工作指導督促不到位。20xx年以來組織開展的多次社會福利機構及養老機構安全檢查中，重部署通知，輕檢查落實，指導督促不到位，沒有發現康樂園老年公寓存在的安全隱患並督促其整改。
(3)河南省民政廳督促落實法規政策不到位，指導下級安全管理工作不到位。河南省民政廳對平頂山市、魯山縣民政部門長期存在的貫徹落實法規政策不到位、違規批准康樂園老年公寓設定等問題疏於監管。《河南省社會辦養老機構管理暫行辦法》(豫民文〔20xx〕1號)廢止後，未及時出台養老機構護工人員比例要求，未及時落實《民政部關於貫徹落實養老機構設立許可辦法>和養老機構管理辦法>的通知》(民函〔20xx〕222號)提出的“各地要在養老機構人員配比等方面提出細化、量化和具體可行的要求”。《河南省養老機構設立許可管理辦法》(豫民〔20xx〕7號)施行後，沒有及時有效組織指導下級開展養老機構設立許可工作。
3.地方公安消防部門落實消防法規政策不到位，消防監管不力。
(1)魯山縣公安局董周派出所落實消防法規政策不到位，消防日常監管不力。沒有認真貫徹執行消防安全重點單位界定標準要求，未準確上報康樂園老年公寓相關信息，導致魯山縣公安消防大隊將應定為二級消防安全重點單位管理的康樂園老年公寓錯定為三級管理。沒有認真履行消防日常監管職責，沒有紮實開展針對養老院的消防安全專項整治活動，未能及時發現和糾正康樂園老年公寓違規彩鋼板建築物的消防安全隱患。
(2)魯山縣公安消防大隊執行消防法規政策不嚴格，日常監管有漏洞。一是未嚴格執行《平頂山市消防安全重點單位界定標準》，錯將二級消防安全重點管理單位康樂園老年公寓列為三級管理;對魯山縣公安局董周派出所日常消防監督檢查、培訓指導不到位。二是對康樂園老年公寓消防監督檢查缺失。自康樂園老年公寓註冊以來，魯山縣公安消防大隊從未對其進行過檢查，對康樂園老年公寓的有關信息掌握不準，底數不清。三是消防安全專項治理行動不紮實，沒有及時排查出康樂園老年公寓存在的重大消防安全隱患。
(3)魯山縣公安局對魯山縣公安消防大隊和董周派出所消防安全工作指導督促不到位。一是對轄區內針對養老院開展的消防安全專項治理工作督導不力，流於形式。二是對魯山縣公安消防大隊錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點單位等級未能及時發現。三是對董周派出所消防安全監管工作疏於指導督促。
(4)平頂山市公安消防支隊指導下級開展工作、督促工作落實不到位。一是未能及時發現並予以糾正魯山縣公安消防大隊對康樂園老年公寓監管缺失以及錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點單位等級的問題。二是消防監管工作重部署、輕落實。平頂山市消防安全重點單位界定工作，雖下發了《平頂山市消防安全重點單位界定標準》，但對如何申報、怎樣界定消防安全重點單位等級以及消防安全重點單位界定登記工作中，沒有明確市公安消防支隊與派出所、縣公安消防大隊之間如何無縫對接等要求。20xx年以來多次開展的養老院消防安全專項整治活動目標不具體、檢查不徹底。
(5)平頂山市公安局開展消防安全專項行動不力，指導檢查消防工作不實。一是對魯山縣公安局開展的針對養老院火災隱患排查治理工作，指導督促不得力。二是對消防安全重點單位界定工作指導不力。三是對魯山縣公安局及其消防大隊開展的消防安全監管工作疏於監督檢查。
(6)河南省公安消防總隊對下級落實有關消防安全法律法規督促落實不到位。對平頂山市公安消防支隊的消防監管工作指導不力，落實公安部《關於進一步加強彩鋼板建築消防安全監督管理的通知》(公消〔20xx〕303號)、“九九”消防平安行動、重大火災隱患專項整治、清剿火患戰役等消防專項檢查工作督促落實不到位。
4.地方國土、規劃、建設部門執法監督工作不力，履行職責不到位。
(1)魯山縣國土資源局監督執法不徹底。琴台國土資源所為魯山縣國土資源局垂直管理機構，20xx年，琴台國土資源所巡查發現康樂園老年公寓未經批准違法占用耕地1066平方米用於建設彩鋼板房，除行政處罰10660元的決定得到落實執行外，沒有依法採取有效措施繼續對非法占地行為予以糾正，導致非法占地建築最終建成投入使用。魯山縣國土資源局對該所執法監督不到位的問題失察。
(2)魯山縣城鄉規劃局落實法規政策不實，督促指導執法監察大隊工作不到位。起火建築自20xx年開工建設至事故發生，魯山縣城鄉規劃局執法監察大隊未檢查並發現其違法建設行為。魯山縣城鄉規劃局作為執法監察大隊的管理部門，對其日常巡查不力、監督不到位的問題未能及時發現和整改，導致規劃區內該違法建築長期存在。
(3)魯山縣住房和城鄉建設局執法檢查不到位。起火建築於20xx年建設期間，城建監察大隊從未發現其違法建設行為，查處違法建設工作有漏洞，檢查不到位。魯山縣住房和城鄉建設局作為城建監察大隊的管理部門，未能及時發現和整改下屬單位工作不力的問題。
5.地方政府安全生產屬地責任落實不到位。
(1)魯山縣琴台街道辦事處貫徹落實國家有關法規政策不到位，屬地監管不力。對康樂園老年公寓的屬地監管職責推諉扯皮、失控漏管，沒有履行屬地監管職責。琴台街道辦事處民政所貫徹落實國家有關法律法規不到位，未落實縣民政部門對養老機構認真開展安全檢查的工作要求。
(2)魯山縣委、縣政府貫徹落實國家民政、公安消防等法規政策不到位，履行安全生產屬地監管職責不到位。對養老機構等安全監管工作不重視，未能有效督促指導民政、公安、消防、國土、規劃、住建等部門嚴格履行有關職責，對相關部門執法監督檢查不到位、違規行政審批等情況未能及時檢查發現並予以糾正，消防安全專項治理工作不深入徹底，對康樂園老年公寓長期存在的事故隱患和安全管理混亂未及時發現並督促整改等問題失察。
(3)平頂山市政府督促指導下級政府和有關部門貫徹落實國家及河南省民政、公安消防等法規政策不到位，督促指導安全工作不力。在落實國家和河南省民政、公安消防專項檢查、工作部署方面不紮實，督促檢查不到位，對監管部門專項檢查流於形式的問題失察。對養老機構等安全監督管理工作不重視。
(三)事故性質。
經調查認定，河南平頂山“5·25”特別重大火災事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)司法機關已採取措施人員(31人)。
(二)建議給予黨紀、政紀處分的人員(27人)。
(三)其他建議。
1.河南省政府向國務院作出深刻檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作。
2.平頂山市委向河南省委作出深刻檢查，由河南省紀委對平頂山市委主要負責同志進行誡勉談話，要求其從“5·25”特別重大事故中吸取深刻教訓，在安全生產中落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，進一步做好相關工作。
3.河南省政府主要負責同志約談平頂山市政府主要負責同志，要求其從“5·25”特別重大事故中吸取深刻教訓，進一步做好安全生產工作。
4.對檢察機關已立案偵查人員中的中共黨員和行政監察對象，建議河南省紀委監察廳跟進掌握情況，待司法機關作出處理後，按照管理許可權由有關單位給予相應黨紀、政紀處分(含檢察機關決定免予起訴人員)。
五、防範措施
(一)落實企業主體責任和政府部門安全監管責任。
河南省和平頂山市要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發展理念，始終堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，落實屬地監管，實現責任體系“五級五覆蓋”。
要規範行業管理部門的安全監管職責，特別是涉及多個部門監管的行業領域，按照“管行業必須管安全”的要求，明確、細化安全監管職責分工，消除責任死角和盲區。
要督促企業落實安全生產主體責任，做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。
(二)加強養老機構安全管理。
河南省各級民政部門要落實《老年人權益保障法》等法律法規要求，指導養老機構建立健全安全、消防等規章制度，做好老年人安全保障工作。要按照實施許可許可權，建立養老機構評估制度，加強對養老機構的監督檢查，及時糾正養老機構管理中的違法違規行為。民政部門支配的福彩公益金補助民政服務機構建設項目，要優先支持安全設施建設。養老機構因變更或終止等原因暫停、終止服務的，民政部門應當督促養老機構制定實施老年人安置方案，並及時為其妥善安置老年人提供幫助。
(三)加大對民辦養老機構的政策扶持。
河南省要針對社會養老需求及現狀，加強對民辦養老服務業發展狀況的調查研究，完善養老機構管理法規，保障養老機構健康發展、安全發展。針對制約民辦養老機構發展的用地難、融資難、稅費減免難、用工難、醫養結合難及安全管理薄弱等突出問題，要認真研究，制定切實可行的政策制度，規範民辦養老機構安全管理標準化建設、提升安全管理水平。加強養老機構設立許可辦法和管理辦法等法規的宣傳培訓，督促指導民辦等各類養老機構依法依規建設、管理。
(四)加強消防安全日常監督檢查。
河南省各級公安消防部門要依法履行對消防重點單位日常監督檢查職責，切實加強日常監督檢查工作，尤其對幼稚園、學校、養老院等人員密集場所的消防安全隱患排查，要嚴格做到全覆蓋、零容忍。嚴肅查處消防設計審核、消防驗收和消防安全檢查不合格的單位，提請政府堅決拆除違規易燃建築，推動消防安全主體責任嚴格落實。
縣級公安機關要加強對消防大隊和公安派出所的組織領導和統籌協調，確保消防安全工作無縫銜接。加強對派出所等一線民警消防法規和業務知識的培訓，切實提高發現隱患、消除隱患的能力和水平。
(五)嚴格養老機構等人員密集場所的消防安全整治。
河南省各地區要定期組織開展對養老機構等人員密集場所的安全隱患排查，對違規使用聚苯乙烯、聚氨酯等保溫隔熱材料、建築達不到耐火等級要求的，要嚴格按照《建築設計防火規範》(GB 50016-20xx)、《養老設施建築設計規範》(GB 50867-20xx)等國家標準，限期整改，確保建築符合防火安全規定;對防火、用電等管理制度不健全、不符合規範的，無應急預案、應急演練不落實的，許可審批手續不全的，要堅決予以整改。各類養老機構等人員密集場所要強化法律意識，制定突發事件應急預案，切實落實安全管理主體責任。
(六)進一步加大對違法違規經營和失職瀆職行為的查處力度。
各地區要認真貫徹落實《國務院辦公廳關於加強安全生產監管執法的通知》(國辦發〔20xx〕20號)的相關要求，建立安全生產監管執法機構與公安機關和檢察機關安全生產案情通報機制，建立事故整改措施落實情況評估制度，認真組織評估工作，依法從嚴查處違法違規經營和失職瀆職行為，落實“事故原因未查清不放過，事故責任人未受到處理不放過，事故責任人和相關人員沒有受到教育不放過，未採取防範措施不放過”，切實吸取事故教訓，築牢安全防線。
屋頂起火事故調查報告 篇2
1995車5月18日下午3點左右，江陰市雲亭鎮松橋村所屬的“江陰市松橋化工廠”在生產對硝基苯甲酸過程中發生爆燃火災事故，當場燒死2人，重傷5人，至19日上午又有2名傷員因搶救無效死亡，該廠320平方米生產車間廠房屋頂和280平方米的玻璃鋼棚以及部分設備、原料等被燒毀，直接經濟損失為10.6萬元。
事故發生後，無錫市政府常務副市長吳新雄、江陰市政府副市長李立行立即趕赴現場，對傷員搶救、事故調查處理和善後工作進行了部署。5月19日下午無錫市政府和江陰市政府分別召開無錫市安全生產委員會擴大會議和江陰市事故現場會，通報了“5.18”事故，對當前安全生產工作及鄉鎮化工企業安全生產整治工作作出了具體的布置。受省政府季允石副省長的委託，省勞動局副局長陳鳳鳴、勞動保護處張健行、朱家華兩位副處長趕赴現場指導調查處理工作。同時還邀請南京化工大學崔克清、陳鳴德兩位教授協助事故調查組對事故原因進行技術分析鑑定。受省有關部門委託，無錫市、江陰市政府決定成立由江陰市副市長李立行、無錫市勞動局副局長蔡廷通為正副組長、兩市勞動、經委、公安、工會、檢察、化工、鄉鎮等部門參如的聯合事故調查組對事故開展調查。
一、企業概況及事故發生經過
江陰市松橋化工廠前身為江陰市雲亭拉絨廠。1992年10月10日經江陰市經委批准更名為江陰市松橋化工廠，主營甲硫醇鈉，兼營織布、拉絨，並於同年11月21日工商部門辦理企業法人申請變更登記註冊。1994年2月，該廠甲硫醇鈉停產，同年5月份開始改造，轉產對銷基苯甲酸，並於1994年11月至95年1月期間生產對硝基苯甲酸。1995年2月21日，該廠與北京世橋新技術發展公司簽訂了租賃經營契約，明確自1995年3月1日起至20xx年2月28日由北京世橋新技術發展公司租賃經營江陰市松橋化工廠。95年3月北京世橋新技術發展公司派出總經理顏冬全面負責松橋化工廠的生產、經營、管理、並對生產工藝作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬開始投產。5月15日起正式投產。事故發生前，全廠職工32名，其中生產車間操作工人均為95年4月後新進廠的外來勞動力。
5月18日下午2點，當班生產副廠長王全興組織8名工人接班工作，接班後氧化釜繼續通氧氧化，當時釜內工作壓力0.75MPa，溫度160℃。不久工人發現氧化釜攪拌器傳動軸密封填料處發生泄漏，當班長鍾文在觀察泄漏情況時，泄漏出的物料濺到了眼睛，鍾文就離開現場去沖洗眼睛。之後工人劉元拾、星長虎在王全興的指派下，用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的壓蓋螺栓來處理泄漏問題，當劉元拾、星長虎對螺母上緊了幾圈後，物料繼續泄漏，且螺栓已跟著轉動，無法旋緊，經王全興同意，劉元拾將手中的2隻扳手交給在現場的工人陳有鬧，自己去修理間取管鉗，當劉元拾離開操作平台約45秒鐘左右，則走到修理間前時，操作平台上發生爆燃，接著整個生產車間起火。當班工人除鍾文、劉元拾離開生產車間之外，其餘7人全部陷入火中，副廠長王全興、工人李保榮當場燒死，陳有鬧、星長虎在醫院搶救過程中死亡，3人重傷。
傷亡者的情況：
二、事故原因
1、直接原因
經過調查取證、技術分析和專家論定，這起事故的發生，是由於氧化釜攪拌器轉動軸密封填料處發生泄漏，生產副廠長王全興指揮工人處理不當，導致泄漏更加嚴重，釜內物料(其成分主要是醋酸)從泄漏處大量噴出，在釜體上部空間迅速與空氣形成爆炸性混合氣體。遇到金屬撞擊產生的火花即發生爆燃，並形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜發生物料泄漏，泄漏後的處理方法不當，生產副廠長王全興違章指揮，工人無知作業。
2、事故發生的間接原因
(1)管理混亂，生產無章可循。
松橋化工廠自生產對硝基苯甲酸以來，沒有制訂與生產工藝相適應的任何安全生產管理制度、工藝操作規程、設備使用管理制度，特別是北京世橋新技術發展公司今年3月1日租賃該廠後，對工藝設備作了改造，操作工人全部更換，沒有依法建立各項勞動安全衛生制度和工藝操作規程，整個企業生產無章可循，尤其是對生產過程中出現的異常情況。沒有明確如何處理，也沒有任何安全防範措施。
(2)工人未經培訓，倉促上崗。
松橋化工廠自租賃以後，生產操作工人全部重新招用外來勞動力，進廠最早的在95年4月中旬，最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠，僅當晚開會說說注意事項，第二天就上崗操作。因此工人沒有起碼的工業生產的常識，沒有任何安全知識，不懂得安全操作規程，也不知道本企業生產的操作要求，根本不認識化工生產的危險特點，尤其對如何處理生產中出現的異常情況更是不懂。整個生產過程全由租賃方總經理顏冬和生產副廠長王全興具體指揮每個工人如何做，工人自己不知道怎樣做。
(3)生產沒有依法辦理任何報批手續，企業不具備安全生產基本條件。
松橋化工廠自94年5月起生產對硝基苯甲酸，卻未按規定向有關職能部門申報辦理手續，生產車間的搬遷改造也未經過消防等部門批准，更沒有進行勞動安全衛生的“三同時”審查驗收。尤其是作為工藝過程中最危險的要害設備氧化釜是94年5月非法訂購的無證製造廠家生產的壓力容器，而且連設備資料都沒有就違法使用。生產車間現場混亂，生產原材料與成品混放。因此，整個企業不具備從事化工生產的安全生產基本條件。
三、責任分析
1、生產副廠長王全興在氧化釜泄漏時，處理不當，違章指揮工人帶壓緊因固螺栓，因此，王全興對這起事故的發生應負有直接責任。
2、北京世橋新技術發展公司總經理顏冬，自從租賃松橋化工廠以來，沒有制訂出各項安全管理制度及工藝操作規程就組織化工生產;在壓力容器等設備資料不齊全的條件下就盲目開工，在剛進廠的工人未經安全、業務培訓就讓其倉促上崗，違反國家關於化學危險品管理條例。生產原材料與成品混放。因此作為松橋化工廠現在的生產經營指揮者顏冬對這起事故的發生應負有全面責任。
3、松橋村黨支部書記兼松橋化工廠法定代表人王滿才，在松橋化工廠租賃之前，在更換新品、生產國車間的改造時沒向有關部門申報，沒有按國家法律法規規定辦理有關手續，也沒有制訂企業各項管理制度，設備管理混亂，尤其95年1月初在向工商部門辦理企業法人94年度年檢時，仍然隱瞞本企業正在從事的對硝基苯甲酸的經營範圍。在租賃後，未按租賃契約協定向租賃方提供其生產經營所必須的一切齊全的合法手續及移交設備管理資料等。特別是在3月4日江陰磺塘一家化工廠發生爆炸後。江陰市政府再次布置對全市鄉鎮小化工安全生產專項治理要求，作為松橋村領導兼化工廠法定代表人，對政府布置的要求沒有貫徹執行，使松橋化工廠未能吸取教訓。在改造時未按國家有關規定上報和辦理合法手續，使上級有關部門沒有能夠及時發現該廠情況，延誤了檢查和整治的時機，導致了嚴重後果。因此，王滿才對這起事故的發生應負有不可推卸的領導責任。
四、對責任者的處理建議
1、作為事故直接責任者王全興因在事故中死亡，不予追究。
2、作為全面負責松橋化工廠生產經營的顏冬，因企業管理混亂，對事故發生負有全面責任，而且這起事故後果特別嚴重，建議法務部門依法追究顏冬的刑事責任。
3、建議江陰市和雲亭鎮有關部門對這起事故中負有不可推卸的領導責任者王滿才撤銷黨內外職各的處分。
五、整改意見
這起事故的發生，造成了重大傷亡，經濟損失慘重，尤其是發生在無錫全市鄉鎮化工企業安全生產專項整治期間以及全省安全生產月期間，影響極壞。為此，調查組認為：
1、松橋化工廠如需恢復生產或從事其它化工產品的生產，必須依照法律法規要求辦理一切必要的手續，認真做好“三同時”審查驗收，建立健全各項勞動安全衛生制度，抓好全體職工的技術業務和安全培訓，並對現有設備嚴格進行檢測檢驗，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受壓容器使用。
2、松橋村應該牢記“5.18”事故血的教訓，強化對全村所屬各企業的安全管理，建立村級、廠級安全管理網路，落實各項安全生產責任制，並加強對企業經營者的教育和管理。
3、雲亭鎮政府應在松橋化工廠這起事故中認真吸取教訓，對全鎮所有企業進行逐一檢查，凡不具備安全生產條件的企業必須先停產後整頓。同時要抓好全鎮各類性質所有企業特別是採礦企業的安全管理工作，要教育各級領導增強法制觀念，認真貫徹執行安全生產法律法規，健全各項管理制度。狠抓措施的落實到位，消除安全生產工作中的盲區。
4、無錫市政府和江明市政府應該認真總結今年以來化工企業所發生的各類重大事故的教訓，分析當前安全生產工作的薄弱環節和難點，制訂出切實可行的對策措施，遏制各類重大惡性事故的發生，加大安全生產專項整頓治理的力度。
屋頂起火事故調查報告 篇3
人們說，有海水的地方就有中華兒女，而有中華兒女的地方，就有春節。放眼中華大地，舉目五洲四海，每逢春節，煙花綻放，歡聲笑語蕩漾，春節熱鬧了中國，春節也正在走向世界。
春節不僅是中國人的春節，也是世界的春節。中國的春節，是對世界文明的一種貢獻，是送給全人類的一份厚禮
春節首先是個親人的節日、家庭的節日，而人特別是中國人最看重家庭和親情。中國有句老話：“大年三十吃餃子，沒有外人”，意思是說一年忙到頭的人們，四處漂流的人們，過春節時一般都要回家，父子兩代，祖孫三代，甚至四世同堂，敬杯酒，鞠個躬，父慈子孝，母良妻賢，人們在鞭炮聲中，在鑼鼓聲中，在歡笑聲中，享受著人間溫暖。這種溫暖同金錢無關，同權力無關，同勢利無關，是骨肉情，闔家歡。同時，春節還是加深人與人之間感情、溝通人與人之間關係的節日，是團結的節日。不但在親人之間，即使在互不相識“外人”之間，包括在有些隔閡、有些矛盾的人們之間，春節見面時也會客氣一點，會有笑容和寬容。有點理解和關心，一句“恭喜發財”，一句“新春快樂”，誰聽了都高興。總之，春節是使人和睦相處、歡樂愉快的盛大節日。
春節是集中展現傳統文化的節日。過春節，是對和平、友誼和親情的檢閱和激勵，是對未來美好生活的祝福和祈禱。春節文化是源遠流長的中國文化、東方文化，受人喜愛，深入人心。春節更是深入著中國人心，重家庭、重親情。
春節的魅力是中國的魅力、東方的魅力，也是世界文明的魅力。
春節也就是過年，在中國人心目中占有神聖不可動搖的位置!它的重要意義完全可以與西方的聖誕節相媲美，有過之而無不及。西方人信基督，而我們中國人是偉大孔子精神孕育的子民! 老祖宗給我們留下的東西，到今天，很多已經被我們弄丟了，是誰之過呢?答案異常沉重。但是，唯有春節也就是過年，作為中華文明中的重要元素之一，堅強地生存下來了。而且，是任何力量也不可能使它屈服、使它磨滅的!是任何外人也不能染指的!因為這是我們中國人靈魂深處的東西，是絕對不能碰的;因為這是全體中國人乃至全球華人的共同精神殿堂! 不論是遠在他鄉的遊子，還是留守家園的親人，抑或是海外赤子;不論是黃河以北，還是長江以南;不論是垂髫童子，還是皓首老人，在農曆春節到來時，在神州大地上，在全球華人聚居地，我們都要一起喜悅!一起高興!一起歡聚!過年!這是一種怎樣神奇的力量!
火車站、汽車站、機場、碼頭到處人潮擁擠，人們大包小包，春運就此來臨。春節前後的一個月，許多中國人都轉戰南北，往返於回家的路上。似乎一年的奔波勞苦，都要在春節徹底釋放和解脫。
到處張燈結彩，家家貼上春聯，四處鞭炮齊鳴，空氣中充滿了年味。孩子們換上新衣裳，每家每戶大掃除，整箇中國都以全新的面貌迎接新年。媽媽炸麻葉，爸爸殺雞，家家準備充足的年貨，很多一年都難得一吃的好東西，比如大蝦、帶魚都在春節一刻端上餐桌，人們大飽口福，品嘗著年味。20多年前，經濟還不發達，買新鮮豬肉都要托人找關係，否則就得吃凍肉，那時候的年夜飯真叫一個香，隨著經濟發展了，家裡的年貨吃都吃不完，人們吃慣了山珍海味，再吃年夜飯的滋味也大不如前。現在人吃年夜飯，吃的不是飯味，而是一家人團聚的年味。
一晃30年，年年除夕，全家團聚一堂共看春晚，看了快30年，人們的品味越來越高，現在的春晚水平基本不能滿足人們的需求，人們對春晚的希望越來越高，失望也越來越大。可是大家依然會準時收看，已成風俗。品味的不是春晚，而是其樂融融的年味。春節對孩子來說，最大的喜悅就是收到大人給的壓歲錢。按照傳統，過年就意味著長了一歲，所以要發壓歲錢。歲月流逝，不變的是春節，那濃濃的年味。
春節，無論是在遼闊的南中國海，還是千里冰封的北國哨卡，年味一樣濃烈。無論是在紐約的唐人街，還是在南洋的新加坡，有華人的地方，年味始終不變。無論是寄新年賀卡，還是發祝福簡訊，年味依舊傳遞。世易時移，天涯海角，春節將中國人的親情、思鄉情、愛國情永遠連線在一起。
隨著城市化發展和經濟的快速增長，許多在春節時進行的民俗節目也逐漸只能在一些廟會上才能看到了，周圍的人們對於春節的看法，現在也只寄托在家人的團聚和一年一度的春晚上了，調查顯示，超過半數的人對於傳統民俗已經淡忘，對春節的記憶只存在於年夜飯和春晚，20%的人表示春節最大的是年前的春節開銷，購物，添置新衣服，為孩子準備壓歲錢或者禮物，但占總人數90%以上的人表示，新年到了，在這一個節日裡，為自己一年的辛勤工作畫一個句號，買買衣服，一家人出去玩玩，是理所應當的。
現在大家的日子越來越好過，不會在為吃一頓好的，穿一件好看的衣服而期盼高興了，傳統的東西也在一點點的流逝。也許我們沒有感覺，直到有一天，我們的內心空蕩起來，想要抓住什麼的時候，才發現我們把傳統遺失了。年年過年年年過，年年過年過好年，讓年過得豐富起來，讓日子過得富裕起來，讓年文化更豐富一些吧。在全面推進小康社會進程的今天，我們更要把過年文化中的精華繼承下來並傳承下去。讓這屬於中國人的年，過得更中國化一些吧，因為我們是中國人，這是我們的傳統，是我們的根。