工傷鑑定賠償契約 篇1
甲方：
____有限公司(用工企業名稱)
法定代表人：
委託代理人：
乙方：
___，系受害人___之__(寫明與受害人的關係)。
現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理___死亡的相關善後事宜。
居民身份證號碼：
甲方單位職工___，因工作原因於____年__月__日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。
___於____年__月__日生，供養親屬情況：
父親：姓名年齡出生日期職業家庭住址
母親：姓名年齡出生日期職業家庭住址
妻子：姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女：姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女：姓名年齡出生日期職業家庭住址
為妥善處理___死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協定：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金___元
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金___元
三、甲方一次性賠償死亡補助金___元
四、其他費用。
在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方___元。
上述
一、二、三、四項合計人民幣___元
四、付款方式和付款時間
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協定簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：
(蓋印)
委託代理人：
乙方：
____年__月__日
附：工傷死亡賠償標準
工傷死亡賠償標準是指職工因工死亡的，工亡職工親屬依法應當享受的賠償項目和標準。
未參加工傷保險期間用人單位職工發生工傷的，由該用人單位按照《工傷保險條例》規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。
工傷死亡賠償項目，包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金，山東、湖南、安徽、江西等省規定，除上述工傷保險待遇外，屬於生產安全事故的，用人單位還應當支付生產安全事故死亡賠償金。
1、喪葬補助金標準：6個月的統籌地區上年度職工月平均工資
2、一次性工亡補助金(即工傷死亡賠償金)標準：標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。
(年全國城鎮居民人均可支配收入19109元，20__年全國城鎮居民人均可支配收入為元)。
3、供養親屬撫恤金：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。
核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高於因工死亡職工生前的工資。
4、生產安全事故死亡賠償金：年1月1日生效實施的《國務院關於進一步加強企業安全生產工作的通知》規定，對因生產安全事故造成的職工死亡，按全國上一年度城鎮居民人均可支配收入的20倍計算(即新工傷死亡賠償標準)，發放給工亡職工近親屬。
現今福建省安全生產條例第二十六條中也列明了此賠償項目，但規定為(本省上一年度城鎮居民人均可支配收入)12倍。
(元，福建省統計局。)
工傷鑑定賠償契約 篇2
甲方：________年____月____日出生
身份證編號：
乙方：________年____月____日出生
身份證編號：
乙方系___的妻兒。___(系甲方僱工)於________年____月____日在為甲方(系___生前僱主)勞動時，因電擊死亡。為解決因___死亡的善後賠償事宜。
甲、乙雙方經協商一致，達成以下協定：
一、因___家屬來滬料理___後事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。
二、發生在上海期間的___的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因___死亡的賠償金，計人民幣___萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲於________年____月____日存於在銀行開立的存款賬戶內。在甲方向名下存款賬戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務後，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協定一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協定自雙方簽字之日起成立。
八、本協定在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。
協定人：
甲方：
乙方：
簽訂日期：________年____月____日
簽訂地點：
工傷鑑定賠償契約 篇3
甲方(受害人)：________________身份證號：________________
甲方委託代理人：________________身份證號：________________
乙方(駕駛人)：________________身份證號：________________
乙方委託代理人：________________身份證號：________________
_______年_______月_______日_______時_______分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發生後，乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自願達成以下賠償協定：_________________
一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。
二、乙方賠償甲方後續治療、勞務和精神損失費_________元(_________元)。
三、甲方自行承擔_________月_________日下午出院後身體及胎兒異常職責。
四、本協定簽字時，乙方透過事故處理警官支付甲方_________元(_________元)即視為本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關係。
五、雙方均認能夠上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，以後甲方傷情及懷孕發生任何變化，乙方均不再負任何法律職責。
六、本協定一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協定正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，複印件留存交警部門卷宗備查。
甲方簽字(手印)：________________
甲方委託代理人簽字(手印)：________________
乙方簽字(手印)：________________
乙方委託代理人簽字(手印)：________________
甲方住址：________________聯繫電話：________________
_______年_______月_______日