職業病賠償協定 篇1
申請人：_________________，男，漢族，_____________人，出生於19__________年_____月_____日。住：______________縣_____鎮_____村_____組_____號，現住：_________________省__________市__________區__________鄉__________村_____號。
被申請人：______________農藥化學有限公司。住址：_________________省__________市__________區法定代表人：_________________，職務：_________________總經理。
申請事項：因申請人不服__________省__________市疾病預防控制中心的職業病診斷，依法申請鑑定。
事實及理由：
20__________年_____月申請人開始在被申請人的公司二車間務工，20__________年_____月_____日被檢查出疑似職業病(職業性中毒性心臟病)。20__________年_____月_____日，__________市疾病預防控制中心做出__________市疾控診職(中毒)診字(200_____)第00_____號《職業病診斷證明書》，認為申請人20__________年_____月_____日體檢時就存在不完全性右支束傳導阻滯的心電圖異常表現，故排除職業性急性化學物中毒性心臟病。
申請人認為，自己在該公司二車間上班，他們檢測的是一車間，這裡面是什麼原因，有待鑑定機構明查，申請人不便斷言。其二，200_____年體檢申請人是健康的，而200_____年_____月_____日檢查出所謂的存在不完全性右束支傳導阻滯的心電圖異常表現，申請人當時並不知情，被申請人和體檢單位並未告知，若當時就有這種情況，為何不如實告知當事人,把病情拖嚴重了，延誤了當事人治療該追究誰的責任,當時的表現異常為什麼沒有做進一步的檢查,是什麼原因引起，怎么沒有告訴當事人,這其中是否讓人有懷疑之處。
因此，申請人心臟病已經能夠確認，只是被__________市疾病預防控制中心排除職業病中毒性的可能。申請人對此結論不服，依法申請鑑定機構根據法律規定做出準確、真實、合理合法的鑑定，讓申請人心服口服，以保障勞動者的職業健康等合法權益。
此致
__________市衛生局
申請人：_________________
20__________年_____月_____日
職業病賠償協定 篇2
工甲方：______________有限公司(用工企業名稱)
法定代表人：_________________
委託代理人：_________________
乙方：______________，系受害人_______________之__________(寫明與受害人的關係
現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理_______________死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：_________________
甲方單位職工_______________，因工作原因於_____________年__________月__________日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。_______________於_____________年__________月__________日生，供養親屬情況：_________________
父親：_____________年齡：______出生日期：__________職業：__________家庭住址：__________
母親：_____________年齡：______出生日期：__________職業：__________家庭住址：__________
妻子：_____________年齡：______出生日期：__________職業：__________家庭住址：__________
子女：_____________年齡：______出生日期：__________職業：__________家庭住址：__________
子女：_____________年齡：______出生日期：__________職業：__________家庭住址：__________
為妥善處理_______________死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協定：_________________
一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金_______________元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方_______________元。
上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元;
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協定簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：_________________(蓋印)
委託代理人：_________________
乙方：_________________
_____________年__________月__________日
職業病賠償協定 篇3
甲方：________________，_______族，住址：______________，身份證號:______________。電話:______________。
乙方：__________有限公司，註冊地址：______________，法定代表人:______________，聯繫電話：______________。
甲方在乙方處工作，_______年_______月_______日發生工傷，導致肺葉被切除一葉、氣管斷裂以及身體多處骨折，未進行傷殘鑑定，事發後甲乙雙方進行了充分溝通，現就賠償事宜雙方本著互諒互讓、一次性解決問題的原則，經協商一致，自願達成如下協定：
一、乙方自願在本協定簽訂後個自然日內，向受害人甲方支付賠償款總計_____元(大寫：__________)。此賠償數額是對甲方因本次事故導致的所有損失的賠償，包括但不限於：__________醫療費、誤工費、護理費、營養費、交通費、後續治療費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金以及一次性傷殘就業補助金等。
二、若乙方未按照協定中的金額支付費用，甲方就後續產生的後續治療費、醫療費、傷殘賠償金等全部費用，有權向乙方要求按照法律規定支付。
三、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀，並理解無誤，甲乙雙方對此處理結果完全滿意，現一次性了斷。
四、本協定為雙方平等自願協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
五、凡因執行本協定所發生的或與本協定有關的一切爭議，雙方應通過友好協商解決;如果協商不能解決，應提交甲方所在地的人民法院訴訟解決。在訴訟過程中，除雙方有爭議正在進行訴訟的部分外，本協定應繼續履行。
六、本協定自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協定一式兩份，甲乙雙方每人各執一份，具有相同的法律效力。
甲方：__________乙方：__________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日