醫療事故鑑定申請書集錦 篇1
甲方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯繫電話：_________________
乙方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯繫電話：_________________
法定代表人（負責人）：_________________，職務________________。
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定；
事實和理由：
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因__________（寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。）
此致
甘肅__________縣（區）衛生局
申請人：______________
__________年__________月__________日
醫療事故鑑定申請書集錦 篇2
申請人：
別名
女
現年1歲
漢族
原住址：新鄭市城關鄉小占莊村
現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村
法定代理人：
男
19xx年2月23日生
漢族
農民
住新鄭市辛店鎮魯樓村
法定代理人：
女
漢族
19xx年10月29日生
住新鄭市辛店鎮魯樓村
被申請人：
新鄭市第一人民醫院x
法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑑定。
2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
20xx年xx月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由於被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑑定機構做出正確結論。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫療事故鑑定申請書集錦 篇3
申請人：，男：漢族，出生年月：1962年1月23日，地址：河南省清豐縣紙房鄉李家莊村55號，聯繫電話：
被申請人：鄭州大學第一附屬醫院
治療經過：
20xx年10月6日申請人被打傷面部，20xx年11月2日到被申請處入院診斷治療，經被申請處CT檢查診斷意見為：左側下頜骨骨折，20xx年11月8日下午，被申請處醫師龔建民為申請人進行手術，術後，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉，而且面部已無感覺，但被申請人卻執意讓申請人回家休息，20xx年11月24日，申請人輸出院手續，申請人回家後，病情越來越嚴重，後於20xx年xx月14日，申請人到北京中國人民解放軍醫院進行檢查，給該醫院步榮發及布靜秋醫生診斷為：左側突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側面褆神經損傷。現在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。
在鄭州大學第一附屬醫院的入院診斷記錄專科檢查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側頜面對稱，給過診院手術後，申請人傷未治癒，而且病情加重，又因為手術導致申請人增加了新的病症，被申請人處手術明顯存在嚴重錯誤。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫療事故鑑定申請書集錦 篇4
申請人：
被申請人：醫院，地址，聯繫電話。
法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由
xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，並將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知後，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，採取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，並非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”後，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的'情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來後，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良後果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡後，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前後不一致，先前說是“肺血栓”，過後又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推託醫責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，並且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最後不治身亡，因果關係明顯。鑒於以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑑定。
此致
區衛生局
申請人：
xx年xx月xx日