【下肢骨折.踝部骨折】
【基本概述】
踝關節是屈戌關節。當人體站立時，全身的重量都落在踝關節的上面，故負重最大，在日常生活中走路、跳躍等活動，主要是依靠踝關節的背伸、跖屈活動，因此在處理踝部損傷時，無論骨折脫位或韌帶損傷，都須考慮踝關節的這兩種功能，既要穩固的負重，又能靈便的活動，忽視一方都會影響關節的功能恢復。
【解剖特點】
1. 骨性結構
踝關節是由脛腓骨下端和距骨組成。脛骨下端內側向下的骨突稱為內踝；脛骨下端後緣也稍向下突出，稱為後踝；腓骨下端突出部分稱為外踝。外踝比內踝窄，但較長，其尖端在內踝尖端下0.5厘米，且位於內踝後約1厘米，內、外、後三踝構成踝穴，距骨位於踝穴內，距骨分體、頸、頭三部分，有6個關節面。距骨體前寬後窄，上面的滑車關節面與脛骨下端的凹形關節面相接，其兩側關節面與內、外踝關節正好嵌合，距骨體下面有三個關節面，與跟骨的相應關節面對合，距骨頭的關節面和舟骨構成距舟關節。
2. 韌帶[如圖]
內踝韌帶又稱為三角韌帶。呈三角形，尖朝上，底朝下，呈扇形，故比較堅強。
外側副韌帶分三束，即距腓前韌帶、距腓後韌帶、跟腓韌帶，故較內側副韌帶薄弱。
脛腓骨下端有一堅強而有彈性的聯合韌帶相連，包括骨間韌帶、下脛腓前韌帶、下脛腓後韌帶、橫韌帶。
踝關節的背伸跖屈活動範圍有70°左右。當踝關節背伸時，腓骨外鏇上升並向帶相應緊張（脛腓二骨分開），距骨內外側關節面與內外踝關節面緊密相貼，此時踝關節最穩定，如在背伸位受傷時，多造成骨折。
當踝關節跖屈時，距骨體較寬部分滑出踝穴，其較窄部分進入關節內，腓骨內鏇、下降並向前移動，踝穴變窄，距骨與兩踝關節面仍然接觸，但下脛腓聯合韌帶變鬆弛，此時踝關節處於不穩定狀態，易造成韌帶損傷。
【病因病理】
踝關節骨折是最常見的關節內骨折，因外力作用的方向、大小和肢體受傷時所處位置的不同，可造成不同類型的骨折。按骨折發生的原因一般分為外鏇、外翻、內翻、縱向擠壓、側方擠壓、脛骨下關節面的前緣骨折、踝上骨折七型。其中外鏇、外翻、內翻三型又按其損傷程度分為三度。
1. 外鏇骨折
發生於小腿不動、足強力外鏇；或足著地不動、小腿強力內鏇時。距骨體的前外側擠壓外踝的前內側，使外踝鏇轉移位。由於下脛腓聯合韌帶的堅韌性大於外踝的骨質，因此可造成以下三度骨折：
第一度骨折：單踝骨折。即腓骨下方骨折，骨折線從側位片可見為從前下至後上，正位片見骨折面前後重疊[如圖]。
第二度骨折：雙踝骨折。即暴力繼續作用，則將內踝從其中部撕脫[如圖]。
第三度骨折：三踝骨折並脫位。即暴力已將內側副韌帶的牽製作用消失，若此時外力繼續作用，則距骨及外踝向後外側鏇轉移位，可將脛骨後緣撞折，造成三踝骨折合併脫位[如圖]。
2. 外翻骨折
發生於足強力外翻時。如由高處墜落，足外翻著地；或小腿外側下方受暴力直接衝擊。
第一度骨折：單踝骨折。即暴力首先作用於內側副韌帶，因為內側副韌帶堅強不易斷裂，所以首先將內踝撕脫骨折，骨折線往往為橫斷或斜面，並與脛骨下關節面相平，骨折移位不多[如圖①]。
第二度骨折：雙踝骨折。如果暴力繼續作用，距骨體推擠外踝的內側，使外踝在聯合韌帶或下方骨折，骨折多為橫形或斜形。如下脛腓聯合韌帶發生斷裂，則下脛腓聯合韌帶分離。骨折多發生在聯合韌帶以上，腓骨最薄弱的部分（外踝上5厘米～6厘米）或腓骨的中、上段[如圖②]。
第三度骨折：三踝骨折合併脫位。偶爾發生脛骨下端後緣骨折[如圖③]。
3. 內翻骨折
當足強力內翻位損傷時。如由高處落下，足的外緣先著地；或步行在不平的道路上，足突然內翻位損傷。
第一度骨折：單踝骨折。踝部內翻損傷最常見的是外側副韌帶斷裂。有時見外踝尖撕脫骨折或齊關節面斷裂，典型的內翻單踝骨折是自脛骨下端關節面與內踝根部折裂，骨折線向上、向外，幾乎與脛骨下端關節面垂直[如圖①]。
第二度骨折：雙踝骨折。由於暴力較大，使內外踝都骨折[如圖②]。
第三度骨折：三踝骨折合併脫位。暴力繼續加大，則可見脛骨關節面後緣骨折即後踝骨折[如圖③]。
【診斷要點】
傷後局部腫脹、疼痛、畸形、功能活動障礙，可聞及骨擦音，有異常活動。
畸形：外翻位骨折見外翻畸形；內翻位骨折見內翻畸形；伴有關節脫位者畸形更明顯。
x線片：正、側位片可顯示骨折脫位的程度和損傷類型。根據骨折線的走向，可分析骨折脫位發生的機理，這樣有助於正確的復位和固定。
【治療方法】
踝關節為屈戌關節，其關節面比髖、膝關節面小，但對其負重要求比較高。
1. 治療原則
對於閉合性骨折外翻、內翻、外鏇骨折的一、二度均可採用手法整復後用夾板、紙壓墊超關節固定。
閉合性的三踝骨折，後踝骨折塊小於脛骨下關節面1/3時，可手法整復外固定。
對內翻型雙、三踝骨折，只要距骨脫位復位則骨折即可復位。
外鏇骨折，內踝骨折斷端之間可能有軟組織夾於其間，若整復不能達到解剖對位時，應及早手術切開內固定。
脛骨下關節面前緣大塊骨折難以整復者，需作切開內固定。
開放骨折，清創後傷口可以縫合者可作內固定[如圖]。
兒童骨折應注意有無骨骺壓擠現象，若骨骺受到破壞在以後發育中可形成畸形。
2. 手法整復及夾板外固定
整複方法
拔伸牽引：在適當麻醉下，病人平臥位，膝關節屈曲90°，兩助手相對牽引，順原來骨折移位方向輕輕向下牽引，內翻骨折先內翻牽引，反之一樣，若無內外畸形則垂直牽引[如圖①]。
內外鏇轉加翻轉：外翻骨折在拔伸牽引下，遠端助手要逐漸由外翻變為內翻；同時術者在踝關節上、下作對抗擠壓後，在變為內翻的同時，內側手掌在踝上，外側手掌向內推送外踝；反之內翻骨折變外翻時，則外側手掌在踝上，內側手掌向外推送內踝[如圖②]。
左右兩側扣擠：對有下脛腓聯合分離者，術者可在兩踝部分反覆對抗扣擠，直至下脛腓聯合分離消失，距骨脫位完全矯正為止[如圖③]。
推脛骨向後，拉患足向前：術者一手握住小腿下端向後推，另手握住足前部向前拉，使向後脫位的距骨回到正常位置[如圖④]。
背伸：在推拉過程中，可將踝關節背伸到90°[如圖⑤]。
固定方法
材料：夾板五塊，梯形墊2個，塔形墊2個。
方法：整復滿意後，在內外踝的上方各放一塔形墊，兩踝下方各放一梯形墊，其上、下高度與突出的兩踝平面一致，使踝部上、下方紙壓墊平均承擔木板的壓力，維持木板的平衡，以免發生傾斜或對內、外踝的壓力過大，壓傷踝部皮膚[如圖]。
術後處理與練功：術後小腿抬高，膝關節屈曲30°位，每天檢查布帶，加以調整。固定之後即可開始進行足趾活動以背伸踝關節。最初1周複查2次，若未見再移位，可1周複查1次，6周～8周解除外固定，可配合骨科洗藥幫助關節恢復。
3. 藥物治療
按骨折三期用藥原則辨證治療。