【下肢骨折.跟骨骨折】
【基本概述】
正常足底是三點負重，在跟骨、第一跖骨頭和第五跖骨頭三點組成的負重面上，跟骨和距骨組成縱弓的後臂，負擔60%的重量。通過跟距關節還可使足內收、內翻或外展、外翻，以適應在凹凸不平的道路上行走，跟骨結節為跟腱附著處，腓腸肌、比目魚肌收縮，可作強有力的跖屈動作。跟骨結節上緣與跟距關節面成30゜～45゜的結節關節角，為跟距關係的一個重要標誌（如圖）。跟骨載距突承受距骨頸，也是跟舟韌帶的附著處，跟舟韌帶很堅固，支持距骨頭，並承擔體重。
【病因病理】
1. 病因
跟骨骨折多由傳達暴力造成。人從高處墜下或跳下時，足跟先著地，身體重力從距骨下傳至跟骨，地面的反作用力從跟骨負重點上傳至跟骨體，使跟骨被壓縮或劈開。亦有少數因跟腱牽拉而致撕脫骨折。
2. 病理
跟骨骨折後，常有足弓塌陷，結節關節角減小，甚至變成負角。從而減弱了跖屈的力量和足縱弓的彈簧作用。
根據骨折線的走向可分為不波及跟距關節面的骨折和波及跟距關節面的骨折兩類，前者預後較好，後者預後較差。
不波及跟距關節面的骨折[如圖]：①跟骨結節縱形骨折：由高處下墜時，跟骨在外翻位結節底部觸地引起，骨折一般移位不大；跟骨結節骨骺未閉合前，骨折塊可明顯向上移位。②跟骨結節橫形骨折：是一種跟腱撕脫骨折。③載距突骨折：
由於足處於內翻位時，載距突受距骨內側下方的衝擊而引起，極少見，一般移位不多。
波及跟距關節面的骨折[如圖]：①跟骨外側跟距關節面塌陷性骨折：為跟骨體的骨折，骨折線為斜形。從正面看骨折線是由內後斜向外前方，通過跟距外側的關節面，並因重力使跟骨的外側跟距關節面向下塌陷，跟骨體向兩側增寬；從側面看，跟骨體後一半連同跟骨結節向後上移位，使跟骨腹部向足心凸出成搖椅狀，跟骨結節向上移位，減弱了腓腸肌的緊張力，直接影響了跟腱的作用。跟骨腹部凸出也妨礙站立和步行。②跟骨全部跟距關節塌陷骨折：為最常見的跟骨體骨折，跟骨體部因受擠壓完全粉碎下陷，跟骨體增寬，跟距關節面中心塌陷，跟骨結節上升，體部外翻，跟骨前端亦可能骨折，波及跟骰關節。
【診斷要點】
傷後跟部腫脹、疼痛，兩踝下方有瘀斑，足跟不敢著地。足跟部橫徑增寬，嚴重者足弓變平。特殊檢查：跟骨壓痛明顯，若骨折涉及關節面者，則內、外翻活動明顯受限，並可觸及骨擦音。x線檢查：跟骨側位、軸位x線片可明確骨折類型、程度和移位方向，軸位片還可顯示距骨下關節和載距突。
【治療方法】
1. 整複方法
不波及跟距關節面的骨折：
① 跟骨結節縱形骨折的骨折塊一般移位不大，無須手法整復。跟骨結節骨骺未閉合前，骨折塊明顯向上移位者，若不予以復位則跟骨底不平，影響日後步行和站立。可在適當的麻醉下，以骨圓針穿過結節骨塊中部，將膝關節屈曲，由兩助手分別把住患足及小腿，術者握緊牽引弓，松解骨折肌的交鎖，然後向下牽引，直至骨折塊復位為止。
② 跟骨結節橫形骨折，若撕脫骨塊移位不大，無須手法復位。若骨折塊較大，且向上移位者，可在適當麻醉下，患者取俯臥位，屈膝，助手儘量使足跖屈，術者以兩拇指在跟腱兩側用力向下推擠骨折塊，使其復位。
③ 骨折線不通過關節面的跟骨體骨折，其移位應充分矯正。可在適當麻醉下，屈膝90゜，一助手固定其小腿，術者兩手指交叉於足底，手掌緊扣跟骨兩側，用力矯正骨折的側方移位和跟骨體的增寬，同時儘量向下牽引以恢復正常的結節關節角。若復位仍有困難，可在跟骨上作骨牽引，使之逐漸復位。
波及跟距關節面的骨折：
此類骨折治療較為困難。若患者年邁而骨折移位不明顯者，無須手法整復；若患者年輕而骨折移位較明顯者，可在適當麻醉下以手法復位，儘可能矯正跟骨體的增寬和恢復結節關節角。
2. 固定方法
不波及跟距關節面的骨折：
① 跟骨結節縱形骨折移位不大，局部給予適當的制動3周～4周即可；骨折塊移位明顯的經復位後，可固定患肢於膝微屈、足跖屈位4周，然後拔去鋼針，再固定2～3周。
② 跟骨結節橫形骨折移位不大者，可固定患肢於屈膝、足跖屈30゜位4周～6周。
③跟骨體部骨折經手法復位後，可用長腿石膏靴固定。
波及跟距關節面的骨折：
對於年邁而骨折移位不明顯者，局部給予適當的制動5周～6周即可。對於年輕患者骨折塊移位明顯者，在復位後則應行夾板紙壓墊固定4周～6周。而對於陳舊性骨折者，因疼痛而步行困難者，可考慮作跟距關節或三關節融合術。
3. 功能鍛鍊
一般經外固定後，即應扶拐不負重步行鍛鍊，6周～8周逐漸負重。但年輕患者波及關節面而移位明顯的，則須在整復固定之後半個月才能開始作不負重步行鍛鍊，即在夾板固定下進行足部活動，使關節面自行模造而恢復部分關節功能。若跟骨結節縱形骨折而經骨牽引者，則應在牽引拔除而外固定仍保留的情況下，其功能鍛鍊仍按上述方法循序漸進。
4. 藥物治療
按骨折三期辨證用藥。解除外固定後，用中藥熏洗。