【學習指導】
學時安排：本章為10個學時。
本章主要介紹脫位的定義、病因病理、分類、臨床表現、併發症和辨證治療等有關知識，在學習中應把脫位的臨床表現、診斷和治療作為重點。除掌握脫位的一般症狀外，應抓住脫位的特有體徵，只要具備三大特有體徵之一，且能排除骨折和先天畸形，便可診斷脫位。脫位的治療要掌握手法復位的時機、適應症、方法和步驟。對脫位的分類和併發症也要全面了解。只有掌握了這些內容，才能有效地預防和減少併發症的發生，提高治療效果
【概論】
凡構成關節的骨端關節面脫離正常的位置，發生關節功能障礙者稱為脫位。
脫位多發生在人體活動範圍較大的關節，臨床以顳、肩、肘、髖關節脫位較常見。
【病因病理】
1. 外因：關節脫位多由外傷暴力所致，以間接暴力致傷多見，如跌仆、擠壓、扭轉、衝撞、墜墮等損傷，均能使構成關節的骨端超出正常範圍，引起脫位。由於外力的方向和作用力的性質不同，引起關節脫位的類型也不相同。
2. 內因：關節脫位與年齡、性別、職業、體質有著密切的關係。年老體弱、筋肉鬆弛者易發生顳頜關節脫位。小兒因關節韌帶發育尚不健全，常發生橈骨頭半脫位。由於工作、活動的環境差異，成年人脫位多於兒童，男性多於女性，體力勞動者多於腦力勞動者。此外，關節先天性發育不良、體質虛弱、關節囊周圍韌帶鬆弛者，亦易發生脫位。
關節本身的病變：如感染、結核等病引起關節破壞，如在輕微外力或負重時可產生病理性脫位。某些疾病如小兒癱瘓和半身不遂等，由於患肢關節周圍的肌肉與韌帶鬆弛，可引起肩關節或髖關節半脫位或全脫位。
關節脫位與關節的解剖特點有關，如肩關節的肩胛盂小，肱骨頭大，關節囊的前下方鬆弛和肌肉少，加上關節範圍大，活動機會多，故肩關節易發生脫位。
【脫位的分類】
1. 根據脫位的原因分類
外傷性脫位：因外界暴力直接或間接作用於關節的結果。臨床最常見，可發生於任何年齡。
病理性脫位：關節本身病理變化之結果。由於關節破壞，關節囊鬆弛，輕微外力或無損傷史即可發生脫位，如髖關節結核導致關節破壞，形成病理性脫位。
先天性脫位：由於關節先天發育不良，關節鬆動，而引起脫位，如小兒先天性髖關節脫位，就是由於髖臼後上緣未充分發育所致。
2. 按脫位的時間分為
新鮮脫位：脫位時間在3周以內者。
陳舊脫位：脫位時間在3周以上者。
3. 按脫位程度分為
完全脫位：脫位後組成關節的骨端關節完全脫離者。
不全脫位者：脫位後組成關節的各骨端關節面僅部分互相脫離者。
單純性脫位者：只有脫位表現，不合併其他損傷者。
複雜性脫位：脫位合併骨折或血管神經損傷。
4. 按脫位的方向分為：前脫位；後脫位；上脫位；下脫位；中心性脫位。
四肢以遠側骨端移位方向為準，脊柱脫位則依上段椎體移位方向而定。
5. 按脫位關節是否有創口與外界相通分為開放性脫位；閉合性脫位。
【診斷要點】
1. 脫位的一般症狀
疼痛和壓痛：多在局部及其附近，疼痛較劇烈，尤其在移動患肢時疼痛明顯。
腫脹：脫位後由於損傷性水腫及破裂出血，關節附近很快出現腫脹，同時伴有瘀血。尤其肘關節脫位更明顯。
功能障礙：因為脫位後，關節面的相對位置破裂，加上疼痛及關節周圍肌肉反射性痙攣所致。
2. 脫位的特有症狀
關節畸形：關節脫位後，其正常的外形被破壞，附近的骨性標誌也隨著改變，因而出現了特有的畸形，如肩關節脫位後的“方肩”畸形，肘關節脫位後的“靴狀”畸形。
關節盂空虛：關節完全脫位後，由於一端骨骼脫離了正常位置，造成關節盂空虛，表淺關節比較容易摸清，如肩關節脫位後，肩峰下關節盂空虛，摸之有凹陷，故而形成“方肩”。
彈性固定感：由於脫位後，其周圍肌肉有反射性痙攣，將脫位的骨端保持在異常的位置上，無論對脫位的關節試行什麼運動，均可感到有一種彈性阻力感，這種現象稱為彈性固定感。
根據病史、體徵、x線檢查，通常不難作出診斷。x線可協助了解脫位的方向、程度和是否合併骨折。
【脫位的併發症】
脫位的併發症，是因為構成關節的骨端移位而引起的其他損傷。分為二種：
1.早期併發症：與脫位同時發生的，如合併骨折、血管神經損傷、感染等；
2.晚期併發症：脫位時並未發生，而是在脫位整復後逐漸出現的症狀。如 關節僵硬、骨的缺血性壞死、骨化性肌炎、創傷性關節炎等。
【脫位的治療】
1．對於新鮮外傷性脫位的治療
麻醉：可減輕患者的疼痛，使痙攣的肌肉鬆弛，有利於手法的復位，尤其是對於體格健壯之人。
2．復位：早期、正確、無創的復位可收到較好的效果，預後好；延遲或治療不當則效果差。手法復位時，應根據脫位的方向和位置，採用拔伸牽引、鏇轉屈伸、提按端擠等手法，利用槓桿原理進行復位，並結合理筋、按摩推拿，達到解剖復位。手法復位失敗後應找出失敗原因，不能用暴力強行復位，否則會加重關節囊或肌腱的撕裂，甚至發生骨折，神經、血管的損傷。因此必要時可考慮手術切開復位。
① 手術切開復位的適應症
1. 有肌腱、關節囊、骨折塊阻擋者。
2. 脫位並發嚴重的血管、神經損傷者。
3. 脫位並發骨折、韌帶、肌腱斷裂，復位後可能產生關節不穩定者。
4. 開放性骨折脫位者。
② 脫位的固定
關節復位後，必須將傷肢固定於功能位或關節穩定的位置，這樣有利於破裂的關節囊及損傷的軟組織的修復，防止發生習慣性脫位。可採用膠布、繃帶、三角巾、托板或石膏固定。固定時間按部位及併發症程度而定，一般2周～3周即可，過長易造成關節僵硬，過短不利於關節囊的修復。
復位固定後，未固定的關節就應開始作主動活動鍛鍊，受傷關節附近的肌肉也應作主動的收縮活動。解除固定後逐漸鍛鍊受傷關節的活動。練功的目的在於避免發生肌肉萎縮，骨質疏鬆和關節僵硬等併發症，同時可防止關節粘連，恢復關節的正常活動範圍，切忌粗暴地被動活動，可配合適當的按摩。
③ 手法復位的適應症
青壯年患者，關節脫位不超過3個月以上者，脫位後的關節有一定的活動度，且無骨折，無骨質疏鬆，無損傷性骨化性肌炎及神經損傷等併發症，可考慮在短期（一周左右）持續牽引後，試行手法復位。
年老體弱的患者，雖脫位的關節有一定的活動度，也不宜採用手法復位，以防其疏鬆的骨質斷裂，若局部有酸痛症狀，可用藥物熏洗等方法治療。
④ 藥物治療
對於新鮮脫位，藥物治療應以氣血、筋骨、臟腑、經絡辨證、內外用藥相結合，三期辨證施治的原則是：
早期：傷後1周～2周內，關節周圍的筋肉與脈絡受損，血離經脈，瘀積不散，經絡受阻，氣血之道不通暢，腫痛劇烈。
此期應活血化瘀為主，佐以行氣止痛為主。內服可選用桃紅四物湯、活血止痛湯、雲南白藥等；外用藥可用活血散、五虎丹、消腫化瘀散等。
中期：傷後2周～3周。此期疼痛、瘀腫消而未盡，筋骨尚未修復，應和營生新，續筋接骨為主。內服壯筋養血湯，外用活血散等。
後期：超過3周者，解除外固定之後。此期雖筋骨續連，腫痛消退，但因筋骨損傷內動肝腎，氣血虧損，體質虛弱，應養氣血，補肝腎，壯筋骨。內服六味地黃丸、健步虎潛丸等，外用以熏洗為主，如骨科洗藥等。
陳舊性外傷性脫位的治療：關節脫位後，因診治延誤，時間超過3周以上者。由於脫位日久，關節囊內、外血腫機化，關節囊與周圍軟組織形成粘連，瘢痕組織充填於關節腔內，關節周圍的肌肉和韌帶發生攣縮，而造成復位困難。在處理陳舊性外傷性脫位時，應根據患者的年齡、脫位的時間、臨床表現、解剖特點，嚴格掌握手法復位的適應症與禁忌症。
⑤ 手法復位的步驟
1．牽引松筋
成人用骨牽引，兒童可用皮膚牽引，同時配合舒筋活血的中藥熏洗每日3次，每次1小時，可配合局部推拿按摩每日1次～2次，每次15分鐘～30分鐘，使攣縮的軟組織逐漸松解，直到脫位的骨端牽引到關節臼附近，攝片了解復位情況，為手法復位做好充分準備。
2．活動解凝
在麻醉下，先拔伸鏇轉，反覆搖晃，然後進行關節的屈曲、伸展、迴旋等各方向的活動，使關節與周圍軟組織的粘連松解。施行手法時，由於槓桿作用原理，長管狀骨的關節端所受應力較大，加之粘連未完全松解，以及骨骼長期廢用脫鈣，如操之過急，則可能造成骨折，故應耐心操作，這是復位的關鍵一步。
3．手法復位
在第一、第二步之後，患處筋肉粘連已松解，關節活動較充分，即可按不同關節脫位採用適當的手法進行復位，動作要輕柔，不能使用暴力。手法復位不成功者，則考慮手法切開復位或作關節成形術等方法治療。
4．手法復位成功後，固定、練功、藥物治療基本同新鮮脫位的治療。
⑥ 手法復位的禁忌症
1. 年老（超過60歲）、體衰、有嚴重疾病者，如心臟病、高血壓等。
2. 關節脫位時間長（超過3～6個月），x線片顯示有明顯的骨質疏鬆者。
3. 脫位的關節活動度極小且異常僵硬，x線片顯示脫位關節周圍有軟組織廣泛的鈣化或骨化陰影者。
4. 伴有嚴重的併發症，如骨折、神經損傷、血管損傷、開放性損傷、感染者。