護理記錄單
姓名：張××病室：13床號：8住院號：1234567 日 期 時 間 護理記錄簽 名 1/12
2/12
2/12 3/12
11：30am
4pm
8am
2pm
6pm
6pm
8am患者高熱2天，診斷為肺炎住院，咳嗽時胸痛，肺炎性質不詳，已用2天青黴素
＃1p：體溫過高：39.5℃表現為臉紅，皮膚觸之熱
i：①遵醫囑靜點紅黴素1g，bid
②酒精擦浴，頭敷冷毛巾
③每4小時測體溫
＃2p：有體液不足的危險：與高熱及大便次數多，入量少有關
i：①保證今日靜點液體2000ml
②鼓勵病人喝果子水2～4杯
③記出入量
＃3p：胸痛：咳嗽時疼痛
i：按醫囑服用鎮咳藥，指導病人注意體位，放鬆
＃1○：體溫37.8℃，皮膚潮紅好轉，潮濕有汗。
＃2○：已點液體1200ml，小便量250ml，無脫水征
＃3○：疼痛無變化
患者未再發燒，體溫36.8℃，可能紅黴素對控制感染有效
小便量正常，腹瀉亦已好轉，故＃1p＃2p已解決＃3p胸疼仍存在
ⅰ：①指導病人咳嗽時按住胸部，儘量少振動。
②必要時服止痛藥（按醫囑）
＃4p：知識缺乏：缺乏與肺炎有關的知識
ⅰ：①教育病人有關咳痰與肺炎的關係，應觀察痰的顏色
②肺炎的發病常與應激過多（如疲勞、緊張）有關，應注意自我調節，適當休息
③必要時進行隔離或預防傳播
④要堅持用藥，以徹底治癒。
○：病人會複述所教育的內容
病人今天無發熱，精神好轉，大便只有2次，小便量多。
續：等待痰培養結果，明確病原
患者這2夜因病房有人打呼嚕，沒有睡好，感到疲勞，想睡。
＃5p：睡眠型態紊亂：與病室不安靜有關
ⅰ：睡前給以舒樂安定一片
孫××
孫××
孫××
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孫××
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