人民法院賠償委員會決定書 篇1
(____________)____________法委賠字第____________號
賠償請求人____________________________________________________________(姓名、住址等基本情況)。
(如是法人或其他組織的，應寫明賠償請求人名稱、地址;法定代表人的姓名、職務;委託代理人的姓名、地址)
賠償義務機關____________________________________(名稱)。
法定代表人____________________________________(姓名、職務)。
委託代理人____________________________________(姓名、住址等基本情況)。
複議機關____________(名稱)。
法定代表人____________(姓名、職務)。
委託代理人____________(姓名、住址等基本情況)。
賠償請求人____________(姓名或名稱)於____________年____________月____________日以____________(申請賠償的案由)為由，要求____________(賠償義務機關名稱)……申請賠償的具體要求)。……(賠償義務機關賠償與否，以及賠償情況，複議機關及複議決定的理由，賠償義務機關或複議機關逾期未作決定的理由，賠償義務機關或複議機關逾期未作決定亦應寫明，要求本院賠委員會作出決定的事項及理由。
賠償委員會經審理查明：____________________________________________________________(敘述賠償義務機關、複議機關確認的侵權事實，賠償義務機關和複議機關決定情況、複議情況，賠償委員會審查認定的事實及依據)。
本院賠償委員會認為，____________________________________(決定賠償、不予賠償、或者維持原決定、撤銷原決定、變更原決定的理由)。根據《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規定，決定如下：
(根據不同情況分別適用以下決定主文)
(一)賠償義務機關沒有作出決定的，賠償委員會經審理決定賠償主文
____________(寫明賠償義務機關名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數額)。
(二)賠償義務機關沒有作出決定的，賠償委員會經審理決定不予賠償主文
對賠償請求人________________________(姓名或名稱)關於____________(申請的事項)的申請予以駁回，不予賠償。
(三)維持原複議決定主文
維持____________(賠償義務機關或者複議機關名稱)____________(決定的時間及文號)的決定。
(四)撤銷複議機關(賠償義務機關)決定，重新作出決定的主文
一、撤銷……複議機關(賠償義務機關名稱)________________________(決定的時間及文號)決定和____________(複議機關名稱)……(決定的時間及文號)的決定。
二、____________________________________(寫明賠償義務機關名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數額)。
(五)變更複議機關(賠償義務機關)決定的主文
一、撤銷____________________________________(指出撤銷的原決定的款項或主要內容)
二、維持________________________(寫明維持的原決定的款項或主要內容)
三、____________(寫明變更的款項的內容、重新決定定賠償的賠償方式及賠償數額。賠償義務機關、複議機關已決定賠償並已支取的部分應寫明予以扣除)。
本決定自收到之是起十五日內發行完畢。
本決定為發生法律效力的決定。
____________年____________月____________日
(院印)
(送達本決定應使用送達回證)
人民法院賠償委員會決定書 篇2
甲方：_________
乙方：_________
於________年____月____日在甲方經營的景點遊玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協定如下：
一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整(￥4,000.00元)。
三、上述費用支付給乙方後，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行付款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
八、本協定為一次性終結處理協定，協定簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
九、本協定書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印後生效。
甲方：________乙方：________
日期：________年____月____日
人民法院賠償委員會決定書 篇3
甲方：______________有限公司(用工企業名稱)
法定代表人：_________________
委託代理人：_________________
乙方：______________，系受害人_______________之__________(寫明與受害人的關係)。
現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理_______________死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：_________________
甲方單位職工_______________，因工作原因於_____________年__________月__________日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。_______________於_____________年__________月__________日生，供養親屬情況：_________________
父親：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址
母親：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址
妻子：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址
為妥善處理_______________死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協定：_________________
一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金_______________元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方_______________元。
上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元;
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日