人民法院賠償委員會決定書 篇1
(____________)____________法委賠字第____________號
賠償請求人____________________________________________________________(姓名、住址等基本情況)。
(如是法人或其他組織的，應寫明賠償請求人名稱、地址;法定代表人的姓名、職務;委託代理人的姓名、地址)
賠償義務機關____________________________________(名稱)。
法定代表人____________________________________(姓名、職務)。
委託代理人____________________________________(姓名、住址等基本情況)。
複議機關____________(名稱)。
法定代表人____________(姓名、職務)。
委託代理人____________(姓名、住址等基本情況)。
賠償請求人____________(姓名或名稱)於____________年____________月____________日以____________(申請賠償的案由)為由，要求____________(賠償義務機關名稱)……申請賠償的具體要求)。……(賠償義務機關賠償與否，以及賠償情況，複議機關及複議決定的理由，賠償義務機關或複議機關逾期未作決定的理由，賠償義務機關或複議機關逾期未作決定亦應寫明，要求本院賠委員會作出決定的事項及理由。
賠償委員會經審理查明：____________________________________________________________(敘述賠償義務機關、複議機關確認的侵權事實，賠償義務機關和複議機關決定情況、複議情況，賠償委員會審查認定的事實及依據)。
本院賠償委員會認為，____________________________________(決定賠償、不予賠償、或者維持原決定、撤銷原決定、變更原決定的理由)。根據《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規定，決定如下：
(根據不同情況分別適用以下決定主文)
(一)賠償義務機關沒有作出決定的，賠償委員會經審理決定賠償主文
____________(寫明賠償義務機關名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數額)。
(二)賠償義務機關沒有作出決定的，賠償委員會經審理決定不予賠償主文
對賠償請求人________________________(姓名或名稱)關於____________(申請的事項)的申請予以駁回，不予賠償。
(三)維持原複議決定主文
維持____________(賠償義務機關或者複議機關名稱)____________(決定的時間及文號)的決定。
(四)撤銷複議機關(賠償義務機關)決定，重新作出決定的主文
一、撤銷……複議機關(賠償義務機關名稱)________________________(決定的時間及文號)決定和____________(複議機關名稱)……(決定的時間及文號)的決定。
二、____________________________________(寫明賠償義務機關名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數額)。
(五)變更複議機關(賠償義務機關)決定的主文
一、撤銷____________________________________(指出撤銷的原決定的款項或主要內容)
二、維持________________________(寫明維持的原決定的款項或主要內容)
三、____________(寫明變更的款項的內容、重新決定定賠償的賠償方式及賠償數額。賠償義務機關、複議機關已決定賠償並已支取的部分應寫明予以扣除)。
本決定自收到之是起十五日內發行完畢。
本決定為發生法律效力的決定。
____________年____________月____________日
(院印)
(送達本決定應使用送達回證)
人民法院賠償委員會決定書 篇2
申請人：________________
申請事項：
申請事由：
_____________________________被申請的行政機關名稱
申請人：________________
________年________月________日
附：1、書證________份
2、物證________份
3、證人證言________份
4、證人姓名、工作單位、住址
人民法院賠償委員會決定書 篇3
甲方：___________
乙方：___________
經雙方協商一致，現______(甲方)與________(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方願一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計______元。
二、付款時間及(辦法)：
三、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
四、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以後因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協定簽訂後，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協定，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金______元。
六、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的(法律)後果，甲乙雙方對此協定處理結算完全滿意。
七、本協定為一次性終結處理協定。
八、本協定一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字後生效。
九、協定附
甲方：___________
乙方：___________
見證人：___________
______年______月______日