┃ (地) │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃生產廠商│ │ 國 家 │ ┃
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┃發貨單位│ │ 國 家 │ ┃
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┃ │ │ │ 《藥品經營企業 │ ┃
┃ 收 │名 稱│ │ 許可證》證號 │ ┃
┃ 貨 ├───┼───────────┼────────┴──┨
┃ 單 │地 址│ │ ┃
┃ 位 ├───┼───┬───┬───┤ 公章┃
┃ │聯繫人│ │電 話│ │ 日期： 年 月 日┃
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┃ │ │ │ 《藥品經營企業 │ ┃
┃ 報 │名 稱│ │ 許可證》證號 │ ┃
┃ 驗 ├───┼───────────┼────────┴──┨
┃ 單 │地 址│ │ ┃
┃ 位 ├───┼───┬───┬───┤ 公章 ┃