┃藥品名稱：______________________ 商品名：______________________┃
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┃劑 型：___________ 規格： ___________ 包裝規格：___________┃
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┃報驗批號、數量、件數：__________________________________________┃
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┃契約號碼（嘜頭標記）：__________________________________________┃
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┃本證明自簽發之日起15日內有效，過期須重新辦理。 ┃
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┃ 藥檢所┃