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（雇員在此簽字）
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（雇員印刷體名字）
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（雇員地址）
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（城市名） （州名） （郵政編碼）
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（簽字日期）（僱傭時間編號）
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（社會保險號） （呈交給僱主的日期）
說明檔案f
依阿華州達文波特某機械製造公司
與美國汽車、航空和宇航空間器械以及農具工人國際聯合會及其
第1896號地方工會關於修改退休保險金計畫的協定
根據1975年4月1日通過的協定並經上述各方同意的退休保險金計畫，在此作出如下修改，修改後的文本在各方達成的1980年集體談判協定生效日期也同時生效。
對上述第七章第一條退休保險金計畫作出的修改如下：
“正常退休津貼”。對於1989年4月17日之後（含該日期）和1990年1月1日之前退休，符合第六章第一條和第二條條件，並已實施這些規定的雇員，其所享受退休津貼額應等於12．00美元乘以其退休時的工齡，並減去其他津貼，如有這種津貼的話。對於1990年1月1日之後（含此日期）和1991年1月1日前退休，符合第六章第一條和第二條條件，並已實施這些規定的雇員，其所享受退休津貼額應等於12．25美元乘以其退休時工齡，減去其他津貼，如果有這種津貼的話。對於1991年1月1日之後（含此日期）退休，符合第六章第一條和第二條條件，並已實施這些規定的雇員，其退休津貼額應等於12．50美元乘以其退休時的工齡，減去其他津貼，如果有這種津貼的話。
公司代表簽字（名單略）
工會代表簽字（名單略）
說明檔案g
住院治療、內外科治療、大病治療、醫藥處方
ⅰ．所規定津貼的有效範圍
雙方認為，為確保醫療保險費用具有競爭力，公司可以經常尋求各類承保公司予以投標。此外，雙方還認為，特別項目承保公司可不提供全部保險費用，而只提供第ⅲ條所列舉的已規定的特別保險金。因此，雙方在更換承保公司的問題上達成協定如下：
a．第ⅲ條所沒有列舉的、必須由特別項目承保公司作為其計畫的一部分支付的醫療保險金，只要根據下款規定通知工會這種保險金屬於本規定範圍，即可生效。只要按下款規定通知工會，就可以不把這類保險金作為第ⅲ條所規定的保險金，並可以隨時予以取消和改變。
b．第ⅲ條所列舉的、無法由特別承保公司作為其計畫的一部分予以支付的保險金，如果承保公司按下文規定通知工會和醫療保險計畫的參與者，它將負責這種特別醫療保險金，則可由承保公司支付。承保公司將在通知中對其作出詳細說明。然而，醫療保險計畫的參與者必須首先利用保險項目提供的同類保險金，如果有這種可能的話。因此，舉例來說，應首先利用a款列舉的保險項目的家庭保健保險金，然後再由承保公司支付這種費用。其次，承保公司將只負責支付按規定支付的和保險項目事實上已經支付的保險金的差額。